某縣級(jí)醫(yī)院2017—2019年腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用分析與預(yù)測(cè)

王裕如，衣貴鵬，王在翔

濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濰坊 261000

近年來(lái)腦梗死發(fā)病率較高且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]，腦梗死是因血管受阻等多種因素導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足而引發(fā)局部腦組織缺氧性壞死的腦血管病變，該病占所有卒中的80%以上。腦梗死的致殘率非常高，急救治療后還需長(zhǎng)期的康復(fù)干預(yù)，給患者的家庭及社會(huì)均帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，腦梗死的治療費(fèi)用問(wèn)題日漸突出，已成為政府和社會(huì)共同關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題[3]。該研究旨在通過(guò)定量分析，對(duì)山東省某縣級(jí)醫(yī)院的2017—2019近3年腦梗死住院患者的住院信息及住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解住院患者住院醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成和分布現(xiàn)狀，利用相關(guān)分析法分析影響各項(xiàng)住院醫(yī)療費(fèi)用的原因。采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度法分析住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，探索各單項(xiàng)費(fèi)用對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況，評(píng)價(jià)住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成變化情況，為優(yōu)化住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源與處理

該研究數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省某縣級(jí)醫(yī)院2017年1月—2019年12月18171例住院患者的病案數(shù)據(jù)，排除不符合資料，將有效資料納入研究。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)描述 住院醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)屬于偏態(tài)分布，應(yīng)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行描述。住院患者性別、醫(yī)療付費(fèi)方式等基本情況屬于分類變量資料，應(yīng)采用率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)推斷 相關(guān)因素分析法計(jì)算住院天數(shù)、住院醫(yī)療費(fèi)用等變量與性別、婚姻情況、醫(yī)療付費(fèi)方式等變量相關(guān)程度。患者住院醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后均呈偏態(tài)分布，因此對(duì)各組住院醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較均采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)。根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型采用不同的檢驗(yàn)方法：兩組獨(dú)立樣本比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，多組獨(dú)立樣本比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)。

1.2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析 方法的主要指標(biāo)包括：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率。

1.2.4 時(shí)間序列分析方法 根據(jù)系統(tǒng)觀測(cè)得到的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，通過(guò)曲線擬合和參數(shù)估計(jì)來(lái)建立ARIMA模型，并預(yù)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)及其變化情況

該研究中，住院醫(yī)療費(fèi)用主要由綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和其他費(fèi)用構(gòu)成。2017—2019年人均各項(xiàng)住院醫(yī)療費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，2019年比2017年增長(zhǎng)5.39%。在所有費(fèi)用中，治療費(fèi)所占比例最高（41.13%），其次為藥品費(fèi)（25.93%），其他費(fèi)用所占比例最低（0.06%）。2017—2019年這3年中，治療費(fèi)所占比重有大幅下降，由47.80%下降到38.03%；診斷費(fèi)、材料費(fèi)所占比重有所上升，材料費(fèi)漲幅較大，由6.71%上升到13.53%；藥品費(fèi)所占比重先上升后下降；綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和其他費(fèi)基本沒(méi)變。見(jiàn)表1。

表1 2017—2019年腦梗死患者各項(xiàng)住院醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成

2.2 住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析

不同性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)和住院天數(shù)的患者住院醫(yī)療費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同婚姻狀態(tài)患者住院醫(yī)療費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素有性別、年齡、付費(fèi)方式、婚姻、住院天數(shù)和住院次數(shù)。見(jiàn)表2。

梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示年齡、性別、未婚、喪偶、住院次數(shù)和住院天數(shù)是住院醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。其中，年齡、性別、未婚、喪偶和住院次數(shù)與住院醫(yī)療費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)關(guān)系且結(jié)果均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院天數(shù)與住院醫(yī)療費(fèi)用成正相關(guān)關(guān)系，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

該研究將2017—2019年分為3個(gè)時(shí)期計(jì)算，各項(xiàng)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度見(jiàn)表4。其中2017—2018年、2017—2019年費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大，分別為20.05%和21.63%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.82%。

表2 住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析

表3 腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素多元線性回歸分析結(jié)果

表4 2017—2019年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2017—2018 年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是治療費(fèi)（49.93%），2018—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是材料費(fèi)（46.76%）。2017—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是治療費(fèi)（45.31%），引起住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要項(xiàng)目有診斷費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)，累計(jì)貢獻(xiàn)率為90.57%。見(jiàn)表5。

表5 2017—2019年住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率（%）

2.4 患者住院醫(yī)療費(fèi)用趨勢(shì)及其預(yù)測(cè)

根據(jù)腦梗死患者的住院醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)可以看出，隨著年份的增長(zhǎng)，住院醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)，同年住院醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有明顯的季節(jié)性差異。2018年住院醫(yī)療費(fèi)用明顯高于2017年和2019年，且2019年住院醫(yī)療費(fèi)用較2017年有所下降。見(jiàn)圖1。

表6 2020年1—6月患者人均住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)情況

圖1 2017—2019年人均年住院費(fèi)用變化趨勢(shì)

由2017—2019年住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)擬合建立的ARIMA(0,1,1)模型預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2020年1—6月人均住院醫(yī)療費(fèi)用分別為985元、976元、981元、990元、973元和961元。與實(shí)際人均費(fèi)用相比，2019年7—12月的預(yù)測(cè)差距分別為8.41%、16.00%、2.78%、2.90%、15.70%、16.66%，說(shuō)明模型預(yù)測(cè)效果良好，見(jiàn)表6。

3 討論

該研究共選取腦梗死患者18171例，經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示性別是影響腦梗死住院醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素之一，男性患者住院醫(yī)療費(fèi)用高于女性患者結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），這與以往的研究結(jié)果一致[3]。吸煙為男性動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用隨著患者年齡的增大逐漸降低，這與以往的研究結(jié)果相反[5]。醫(yī)療付費(fèi)方式對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用存在一定的影響，擁有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者比例最高（77.54%），但住院醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)最少（9.83%）。說(shuō)明醫(yī)保的覆蓋面正在逐步擴(kuò)大，人們將會(huì)在醫(yī)保中享受更多優(yōu)惠政策，減輕就醫(yī)壓力。依賴保險(xiǎn)制度的存在一定程度上降低了患者自己的付費(fèi)意識(shí)，且患者過(guò)分依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)替自己支付醫(yī)療費(fèi)用[6]。隨著住院次數(shù)的增加，人均住院醫(yī)療費(fèi)用呈下降趨勢(shì)，由多元線性回歸分析結(jié)果可知，住院天數(shù)是腦梗死患者住院醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。這與胡丹等人[7]的研究結(jié)果一致。隨著住院天數(shù)的增加，床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等基礎(chǔ)費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)增加，并在住院期間醫(yī)院會(huì)給與患者藥物輔助治療，相應(yīng)的藥費(fèi)也會(huì)增加，這些都會(huì)導(dǎo)致住院醫(yī)療費(fèi)用的增加。因此，縮短患者的住院天數(shù)不僅有利于減少患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，還能提高醫(yī)療效率，加快醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源的利用率。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析結(jié)果顯示藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較大，說(shuō)明藥品費(fèi)用的變動(dòng)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的影響較大，可能原因包括：①腦梗死患者多偏向于藥物治療，手術(shù)及其他操作治療較少；②神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥價(jià)格較高，新藥、貴重藥品使用量增加[8]；③不排除仍存在大處方、不合理用藥的現(xiàn)象[9]。診斷費(fèi)在2017—2018年和2017—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高，材料費(fèi)在2018—2019年和2017—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高，且診斷費(fèi)和材料費(fèi)在2017—2019年所占比重逐年遞增。由該次結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率結(jié)果可以看出，2018—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較低，僅有3.10%，2017—2018年和2017—2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率較高，分別為49.93%和45.31%，說(shuō)明治療費(fèi)在住院醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重較大。這表明取消藥品加成后，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有了明顯提升，這有助于提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但住院醫(yī)療費(fèi)用分析結(jié)果顯示，2017—2019年治療費(fèi)收入結(jié)構(gòu)呈負(fù)向變動(dòng)，占醫(yī)療收入的比重逐年下降，長(zhǎng)此以往將影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性。

ARIMA模型又稱差分整合移動(dòng)平均模型，是時(shí)間序列預(yù)測(cè)分析方法之一，廣泛應(yīng)用于各種疾病的趨勢(shì)分析及預(yù)測(cè)，數(shù)據(jù)處理和操作比較簡(jiǎn)便易行，且預(yù)測(cè)結(jié)果比較精確。由時(shí)序圖可以看出2017—2019年住院醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)為先上升后下降，其中2018年的住院醫(yī)療費(fèi)用明顯高于2017年和2019年，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)2018年住院人數(shù)明顯高于2017年和2019年，這是導(dǎo)致2018年住院醫(yī)療費(fèi)用升高的主要原因，而2018年住院人數(shù)的增加可能與醫(yī)院出臺(tái)的住院人數(shù)擴(kuò)收政策有關(guān)，但不排除2018年腦梗死發(fā)病率上升的可能。預(yù)測(cè)結(jié)果顯示2020年上半年住院醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，說(shuō)明我國(guó)出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用政策成效顯著，這有利于減輕我國(guó)腦梗死患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使“看病貴、看病難”的問(wèn)題得到有效解決[10]。