分階段康復(fù)護(hù)理對(duì)乳腺癌手術(shù)患者上肢功能與生活質(zhì)量的影響

尹梅，翟宏偉，王靜，田娟

泰安市中醫(yī)二院外科，山東泰安 271000

乳腺癌是危害女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤， 其發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的7%~10%[1]。 目前，根治性手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段， 然而由于根治術(shù)中需要切除大面積乳腺組織、胸大肌、胸小肌，加之對(duì)腋窩淋巴結(jié)的清理操作， 極易損傷相關(guān)神經(jīng)， 繼而導(dǎo)致上肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、胸壁粘連等問(wèn)題，影響患者術(shù)后的上肢功能與生活質(zhì)量[2]。 康復(fù)護(hù)理是預(yù)防乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后上肢功能障礙、上肢肌肉萎縮、上肢水腫等并發(fā)癥的有效措施， 但現(xiàn)階段缺少統(tǒng)一且規(guī)范的干預(yù)方案[3]。 分階段康復(fù)護(hù)理根據(jù)乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)特點(diǎn)，對(duì)其實(shí)施階段性的康復(fù)訓(xùn)練，合理控制訓(xùn)練時(shí)間與幅度， 以便通過(guò)循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理方案預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程。 2017 年 1 月—2019 年 12 月該院對(duì)45 例乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)用了分階段康復(fù)護(hù)理措施，收效十分滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇于該院行乳腺癌根治術(shù)的患者90 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)；單側(cè)發(fā)??；初次實(shí)施乳腺癌根治術(shù)；術(shù)前無(wú)肢體功能障礙；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6 個(gè)月；所有患者均對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情同意； 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能障礙；晚期乳腺癌，已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；意識(shí)障礙、溝通障礙、認(rèn)知障礙或有精神疾病史。 90 例患者以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各45 例。 對(duì)照組：均為女性；年齡 38～72 歲，平均（56.6±4.8）歲；國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）原發(fā)腫瘤局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）分期為Ⅰ期 19 例，Ⅱ期 21 例，Ⅲa 期 5 例；其中左側(cè) 24 例，右側(cè)21 例。 研究組：均為女性；年齡 39～73 歲，平均（55.9±4.2） 歲；TNM 分期為Ⅰ期 18 例， Ⅱ期 21 例， Ⅲa 期 6例；其中左側(cè)22 例，右側(cè)23 例。 兩組在上述一般情況對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施， 包括密切觀察患者的病情；遵醫(yī)囑用藥治療；指導(dǎo)患者合理規(guī)劃飲食結(jié)構(gòu)；加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)糾正其不良情緒；根據(jù)患者的病情、手術(shù)情況、文化水平進(jìn)行個(gè)體化健康宣教，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示范與宣教手冊(cè)向患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。 研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用分階段康復(fù)護(hù)理措施，具體方法如下。 第一階段：指術(shù)后生命體征穩(wěn)定，且引流管拔除后的階段，通常為術(shù)后1～3 d。 ①術(shù)后12 h 時(shí)進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)，即制動(dòng)上肢，指導(dǎo)患者屈腕手握拳，擠壓橡皮球或伸指，5～10 min/次，5 次/d。 ②術(shù)后第 1 天進(jìn)行肘部運(yùn)動(dòng)，采用健肢對(duì)患肢進(jìn)行按摩，患肢進(jìn)行腕、肘屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)，5～10 min/次，5 次/d。 使用患側(cè)肢體完成端碗、洗臉與刷牙等動(dòng)作。 ③術(shù)后第3 天進(jìn)行梳頭運(yùn)動(dòng)，使用患側(cè)手持梳子進(jìn)行梳頭，3～5 min/次，5 次/d。 第二階段：指術(shù)后5～10 d 時(shí)，又稱為下床活動(dòng)期。 ①術(shù)后第5天， 健側(cè)托住患側(cè)上肢進(jìn)行上舉動(dòng)作，5～10 min/次，5次/d。②健側(cè)手帶動(dòng)患側(cè)手繞過(guò)胸前觸摸對(duì)側(cè)的耳朵，5次/d。 ③前臂上下伸展與小范圍繞環(huán)運(yùn)動(dòng)。 ④術(shù)后7 d時(shí)，患肢進(jìn)行劃船時(shí)手臂前后擺動(dòng)作。 第三階段：指術(shù)后10～15 d。 ①術(shù)后10 d 時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行手臂爬墻運(yùn)動(dòng)，即直立在墻前，雙腳稍分開(kāi)，患側(cè)手指沿墻壁逐漸向上爬行。 ②選擇1 根繩子，將一端固定后，另一端患側(cè)手采用畫圈方式轉(zhuǎn)動(dòng)繩子進(jìn)行圓周運(yùn)動(dòng)， 幅度由慢至快，由小至大。 第四階段：指患者出院后的家庭康復(fù)階段，此階段主要進(jìn)行肌肉拍打、熱身運(yùn)動(dòng)、手指壓頭頂、雙手枕后交叉、肩部運(yùn)動(dòng)、搭背拍肩、擴(kuò)胸、雙手拍打、步行運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，每隔 1 d 訓(xùn)練 1 次，30～60 min/次，步行時(shí)間為10 min，以患者無(wú)疲勞感且可以耐受為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括旋內(nèi)角、后伸角與內(nèi)收肌力。 旋內(nèi)角、后伸角測(cè)量方法：患者取站立體位，自然垂放上肢，伸直肘關(guān)節(jié)，掌心向軀體內(nèi)側(cè)。 將豎直線作為基準(zhǔn)線，使用直尺明確手臂中軸線，之后以量角器測(cè)量。 內(nèi)收肌力使用彈簧秤檢測(cè)， 指導(dǎo)患者保持上肢內(nèi)收不動(dòng)， 手握彈簧秤掛物端，檢測(cè)者握住彈簧秤體，向外水平牽拉，最大拉力即為內(nèi)收肌力。 ②對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括關(guān)節(jié)僵硬、上肢水腫、肌肉萎縮、上肢疼痛等。 ③采用乳腺癌生活質(zhì)量測(cè)量量表 (FACT-B) 對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量。 FACT-B 量表包括社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況、生理狀況與附加關(guān)注，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

研究組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)后伸角、 旋內(nèi)角與內(nèi)收肌力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比()

表1 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比()

組別 后伸角（°） 旋內(nèi)角（°） 內(nèi)收肌力（N）研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值156.6±5.3 130.6±5.0 23.937<0.001 45.3±5.9 30.5±6.3 11.502<0.001 150.6±30.7 108.3±30.3 6.578<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%低于對(duì)照組28.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前， 兩組FACT-B 量表評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)，研究組 FACT-B 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量對(duì)比[（）,分]

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量對(duì)比[（）,分]

組別 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值98.6±25.0 98.0±26.7 0.110 0.913 98.5±20.3 82.6±18.8 3.855<0.001

3 討論

近年來(lái)， 隨著女性生活壓力的增加與生活方式的變化，乳腺癌的發(fā)生率也不斷攀升[4]。 目前，根治性手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段， 然而該術(shù)式需要將患者乳腺腫瘤病灶周圍5 cm 范圍內(nèi)的乳腺、皮膚、脂肪、胸大肌、胸小肌與相關(guān)筋膜、淋巴結(jié)、血管等組織全部切除，若術(shù)后未得到及時(shí)且規(guī)范的訓(xùn)練，極易導(dǎo)致胸部瘢痕、胸廓畸形、上肢腫脹、上肢功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥， 給患者的身心健康與生活質(zhì)量帶來(lái)巨大的影響[5]。因此， 采取有效的措施促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者的肢體恢復(fù)效果十分必要。

康復(fù)護(hù)理是乳腺癌根治術(shù)后護(hù)理工作的重要組成單元，然而傳統(tǒng)護(hù)理中因缺少系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、頻次與內(nèi)容指導(dǎo)， 導(dǎo)致患者無(wú)法接受到全面且規(guī)范的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，上肢功能恢復(fù)情況不是很理想[6-7]。 階段性康復(fù)護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式， 其根據(jù)疾病的不同康復(fù)階段制定具體的康復(fù)內(nèi)容， 合理規(guī)范了訓(xùn)練的強(qiáng)度與頻次，并在干預(yù)過(guò)程中不斷檢查與反饋，進(jìn)一步提高了患者對(duì)康復(fù)護(hù)理工作的積極性與主觀能動(dòng)性。同時(shí)， 階段性康復(fù)護(hù)理使患者循序漸進(jìn)的接受到康復(fù)護(hù)理，更易掌握訓(xùn)練內(nèi)容，避免傳統(tǒng)護(hù)理中一次性灌輸方式所造成的局限性[8]。 第一階段主要采取肘部、手指與梳頭運(yùn)動(dòng)，不僅對(duì)皮瓣恢復(fù)無(wú)影響，且利于肌肉節(jié)律性的松弛與收縮，使血液循環(huán)發(fā)揮出“泵”作用，改善局部淋巴循環(huán)與血液循環(huán)， 促使淋巴組織液與靜脈血液回流，預(yù)防水腫、肌肉粘連與萎縮[9]。 第二階段與第三階段主要針對(duì)患肢進(jìn)行訓(xùn)練，其目的是預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬、腋下與胸壁瘢痕攣縮，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能[10]。第四階段主要對(duì)患者出院后的康復(fù)行為進(jìn)行干預(yù)，患者通過(guò)在日常生活中堅(jiān)持訓(xùn)練內(nèi)容，進(jìn)一步鞏固了康復(fù)效果，強(qiáng)化上肢功能[11-12]。 王莉等[13]對(duì)30 例乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用了分級(jí)分期康復(fù)護(hù)理措施，結(jié)果顯示該組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)后伸角（125.2±16.4）°、旋內(nèi)角（32.4±6.3）°，均高于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的（95.4±13.7）°、（25.2±3.7）°。 該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)后伸角（156.6±5.3）°、旋內(nèi)角（45.3±5.9）°與內(nèi)收肌力 （150.6±30.7）N 均高于對(duì)照組（130.6±5.0）°、（30.5±6.3）°、（108.3±30.3）N（P＜0.001），術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率 8.89%低于對(duì)照組 28.89%（P ＜0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，分階段康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者的上肢功能恢復(fù)，抑制并發(fā)癥出現(xiàn)，提高康復(fù)效果。王巖[14]對(duì)72 例乳腺癌根治術(shù)患者分別采用常規(guī)護(hù)理與階段性康復(fù)護(hù)理， 結(jié)果顯示階段性康復(fù)護(hù)理組術(shù)后3 個(gè)月時(shí) FACT-B 量表評(píng)分（98.14±22.35）分高于常規(guī)護(hù)理組（82.40±22.8）分。 該文研究中，術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)研究組FACT-B 量表評(píng)分 （98.5±20.3） 分高于對(duì)照組 （82.6±18.8）分（P＜0.001）。 隨著患者肢體功能的好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了日常生活能力，繼而保障了生活質(zhì)量。

綜上所述， 分階段康復(fù)護(hù)理可以有效改善乳腺癌手術(shù)患者的上肢功能，降低并發(fā)癥概率，保障其生活質(zhì)量，適于臨床推廣。