肝囊型包蟲病腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療臨床療效對比研究

索郎多杰，巴桑頓珠

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院普外科，西藏拉薩 850000

肝囊型包蟲?。╤epatic cystic echinococcosis，HCE）多發(fā)于畜牧區(qū)，是一類人畜共患性寄生蟲病[1]。 該疾病多為良性，早期患者多無明顯表現(xiàn)，但隨著病灶體積增大，壓迫膽道或囊壁破裂，會造成嚴重并發(fā)癥，因此需早診斷、早治療[2]。 自1991 年在法國實施的首例腹腔鏡下肝囊型包蟲病外囊剝除術(shù)以來， 腹腔鏡手術(shù)對患者損傷較小，恢復(fù)更快等優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，在臨床中應(yīng)用日趨廣泛。該研究對比了該院2015 年1 月—2020 年1 月收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的25 例肝囊型包蟲病患者，以及行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的25 例肝囊型包蟲病的臨床資料， 探討腹腔鏡手術(shù)在肝囊型包蟲病治療中的安全性和有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院行手術(shù)治療的50 例肝囊型包蟲病患者，男 37 例，女 13 例，年齡 19～70 歲，中位年齡 44歲。 納入標準：①經(jīng)病理診斷肝囊型包蟲?。虎诨颊吲R床病歷完整。排除標準：①患者有開腹手術(shù)史；②多器官包蟲??；③病灶在肝臟Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，直徑超過10 cm[3]?；颊叻譃楦骨荤R組25 例，男19 例，女6 例；平均年齡（42.0±5.3）歲；肝包蟲位于Ⅱ～Ⅲ段 9 例，Ⅳ～Ⅴ段 10例，Ⅵ段 6 例；囊腫＜5 cm 16 例，5～10 cm 9 例；行外囊剝除或肝部分切除16 例，內(nèi)囊摘除術(shù)9 例。 開腹組25 例，其中男 18 例，女 7 例；平均年齡（44.3±8.1）歲；肝包蟲位于Ⅱ～Ⅲ段 7 例，Ⅳ～Ⅴ段 11 例，Ⅵ段 7 例；囊腫＜5 cm 14 例，5～10 cm 11 例；行外囊剝除或肝部分切除 15 例，內(nèi)囊摘除術(shù)10 例。 兩組在年齡、性別、肝包蟲位置、囊腫直徑、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 ①外囊剝除或肝部分切除術(shù)。 患者全麻后建立氣腹，臍上部放置10 mm 的 Trocar，用以觀察肝包蟲部位、大小、數(shù)量以及相鄰部位等特征，注意探查腹腔和盆腔其他臟器的病變。 分別于劍突下、右肋下鎖骨中線、腋前線置入10 mm、5 mm 和 5 mm 的 Trocar。暴露出第一肝門，預(yù)置好阻斷帶，仔細游離并充分暴露病灶，將其用高滲鹽水紗布包繞，預(yù)防包蟲液溢出。 阻斷肝門，進行外囊或肝部分切除。 外囊剝除利用超聲刀將包蟲外囊和肝實質(zhì)的潛在間隙分離開來。 肝部分切除使用超聲刀或百克鉗選取包蟲囊外1 cm 處離斷肝組織。 對超過3 mm 的管狀結(jié)構(gòu)在夾閉后用超聲刀離斷。 止血困難時需阻斷第一肝門血流， 時間不得超過15 min。 遇包蟲囊體積大影響操作時，對包蟲囊穿刺抽液后局部縫合， 使用醫(yī)用膠封閉后切除并裝入袋中取出，注意避免囊液漏至腹腔。 術(shù)畢留置引流，無膽汁、血液和積液后拔管。

②內(nèi)囊摘除術(shù)。 術(shù)前準備工作及肝門預(yù)阻斷的步驟同上，將高滲鹽水紗條放在穿刺點周圍，預(yù)防包蟲液外溢?？舍槍颊邆€體情況肌注地塞米松預(yù)防過敏。穿刺針接吸引器吸出包蟲內(nèi)囊、頭節(jié)、子囊和壞死組織等，向病灶內(nèi)注入高滲鹽水再次吸凈， 重復(fù)該步驟3 次，最后用生理鹽水沖凈殘腔， 在殘腔內(nèi)部和附近各放置一根引流管，術(shù)后觀察無膽汁、血液和腹腔積液后拔管。

1.2.2 開腹組 外囊剝除或肝部分切除術(shù)患者全麻后選取右肋緣下腹部切口，探查包蟲特征后，通過常規(guī)開腹手術(shù)行肝包蟲的外囊剝除或肝部分切除術(shù)。 內(nèi)囊摘除術(shù)患者切口選取同上， 按照常規(guī)開腹手術(shù)行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)。

1.3 觀察指標

比較兩組包蟲病外囊剝除或肝部分切除、 內(nèi)囊摘除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥等，比較兩組住院和消化道功能恢復(fù)時間， 以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用時間等。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

腹腔鏡組手術(shù)時間相比開腹組更長， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較（）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血（mL）腹腔鏡組（n=25）開腹組（n=25）t 值P 值157.9±38.7 120.6±24.8 4.057 0.001 120.7±36.3 189.4±80.5 3.890 0.001

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組住院時間、術(shù)后消化道功能恢復(fù)時間少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。兩組術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)治療痊愈，腹腔鏡組膽漏、感染、腹腔積液等發(fā)生率少于開腹組，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

組別 住院時間（d）消化道功能恢復(fù)時間（h）鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用時間（d）腹腔鏡組（n=25）開腹組（n=25）t 值P 值6.7±2.2 12.9±5.8 4.997 0.001 34.9±17.5 47.3±18.2 2.456 0.011 2.5±0.8 2.8±1.1 1.103 0.140

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)比較

兩組隨訪3～36 個月，腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，開腹組2 例，兩組復(fù)發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.355，P>0.05)。 3 例患者均為內(nèi)囊摘除術(shù)治療患者。

3 討論

腹腔鏡治療肝囊性包蟲病需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在該研究中，腹腔鏡組患者通過完善的術(shù)前檢查確定了囊腫的臨床特征[4]，明確了囊腫與周圍臨近血管、膽道的位置關(guān)系。 腹腔鏡手術(shù)術(shù)中操作時，需注意控制出血[5]，如出血導(dǎo)致創(chuàng)面視野不清，且無法及時控制出血，則應(yīng)當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 該研究中，兩組均在第一肝門處預(yù)放了阻斷帶，術(shù)中出血能夠迅速阻斷第一肝門，遇到較少出血可采用超聲刀或百克鉗， 如遇創(chuàng)面滲血采用壓迫止血。其中腹腔鏡組出血僅為（120.7±36.3）mL，低于開腹組，這與陳駿等[6]研究中腔鏡組術(shù)中出血（124±35）mL，且開腹組術(shù)中出血（188±88）mL 的結(jié)果相符。術(shù)前判斷了囊腫與血管、膽管關(guān)系復(fù)雜時，可采用內(nèi)囊摘除術(shù)[7]。 因內(nèi)囊摘除術(shù)容易造成復(fù)發(fā)以及膽漏、出血感染等并發(fā)癥[8]，故殘腔需放置引流，對患者術(shù)后恢復(fù)造成影響。

腹腔鏡下肝包蟲病手術(shù)可觸及囊腔，視野清晰，能及時處理較小的出血， 但對多個囊腔以及所處部位較深者難以徹底處理。 考慮到肝臟解剖結(jié)構(gòu)，肝包蟲Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段很難在腹腔鏡下暴露[9]，容易發(fā)生出血且難以控制，因而未對上述病灶患者采用腹腔鏡手術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)要結(jié)合豐富的開腹手術(shù)和腹腔鏡下肝切除基礎(chǔ)。該研究結(jié)果中，腹腔鏡組手術(shù)時間為（157.9±38.7）min，長于開腹組，分析與腹腔鏡手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，隨著治療患者數(shù)增多及操作經(jīng)驗的熟練， 手術(shù)時間會逐漸縮短，且與陳駿等[6]研究中腔鏡組手術(shù)時間（154±40）min相近。 該研究中，腹腔鏡組術(shù)后恢復(fù)好于開腹組，說明在腹腔鏡下手術(shù)對患者的創(chuàng)傷要小于開腹組， 且前者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小，因此手術(shù)的安全性較好。 該研究中， 腹腔鏡組膽漏發(fā)生率為12.0%， 術(shù)后感染率4.0%，患者住院時間為（6.7±2.2）d，楊鵬等[10]研究中腹腔鏡組未發(fā)生膽漏和感染，開腹組膽漏發(fā)生率為5.4%，劉林勛等[11]研究中發(fā)生1 例膽漏，術(shù)后住院時間(10.5±2.1)d，母齊鳴等[12]研究中腹腔鏡組僅發(fā)生1 例膽漏，無殘腔感染，并發(fā)癥發(fā)生率2.33%，開腹組25.00%，分析該研究膽漏和感染等并發(fā)癥發(fā)生率高于后三者的原因與手術(shù)操作熟練程度和樣本例數(shù)較少有關(guān)， 但上述研究中腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后住院時間均小于開腹組， 說明腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)更快。 手術(shù)中要預(yù)防囊液溢出，否則會引起包蟲的種植，引發(fā)過敏反應(yīng)。 該研究中，對部分過敏體質(zhì)的患者預(yù)防性給予了地塞米松， 并在術(shù)中使用高滲鹽水包圍病灶。 在腹腔鏡內(nèi)囊摘除手術(shù)過程中，包蟲液不易溢出時選用口徑更粗吸引器反復(fù)抽吸，行外囊剝除時，不應(yīng)損傷囊壁，以免囊液外溢。 遇囊壁較薄， 部分肝切除時需減少損傷囊壁并最大程度地保存未病變的肝組織。 注意第一、二肝門區(qū)操作時要仔細，以免造成出血。

肝包蟲病術(shù)后復(fù)發(fā)率為 10%～30%， 該研究3 例（12.0%）復(fù)發(fā)患者均為內(nèi)囊摘除患者，即便進行了反復(fù)灌洗，但仍會殘存包蟲的生發(fā)囊或原頭蚴[13]，引起術(shù)后復(fù)發(fā)，但術(shù)前評估及術(shù)中手術(shù)操作也會造成復(fù)發(fā)，與陳駿等[6]研究中腔鏡組1 例復(fù)發(fā)，開腹組3 例復(fù)發(fā)相近。因此，腹腔鏡手術(shù)不僅需要專業(yè)的訓(xùn)練，豐富的手術(shù)經(jīng)驗和配合默契的團隊， 更需要對手術(shù)適應(yīng)證的嚴格評估。 考慮到部分肝包蟲病部位特殊，以及患者可能存在其他合并癥，腹腔鏡手術(shù)具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但還無法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證后，腹腔鏡治療肝囊型包蟲病安全、有效。