允許性低血壓在需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者中的治療分析

劉東華 ，齊姍姍 ，馬波 ，楊磊 ，于海濤

1.齊齊哈爾市建華區(qū)文化街道第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161000； 3.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動(dòng)脈急性阻塞所引起的心肌壞死[1-3]。 針對(duì)急性心肌梗死患者，臨床多采用機(jī)械輔助通氣進(jìn)行治療，可迅速為患者提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)輔助， 維持血液供應(yīng)，阻斷缺氧所致惡性循環(huán)[4-6]。 在具體治療措施中，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是非常重要的方面， 常規(guī)的情況下多保持正常血壓水平（收縮壓≥110 mmHg）[7]。 近年來，允許性低血壓方案在失血性休克救治中的應(yīng)用逐漸增多，能夠避免早期積極復(fù)蘇帶來的不良反應(yīng)[8-9]。 由于急性心肌梗死是急性起病， 發(fā)病前機(jī)體狀態(tài)與失血性休克類似，均為相對(duì)良好狀態(tài)。 因此，該院隨機(jī)選擇2018年7 月—2019 年7 月收治的88 例需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者為研究對(duì)象， 觀察需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者實(shí)施允許性低血壓治療的臨床價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機(jī)對(duì)照研究， 納入該院收治的需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者88 例為研究對(duì)象。 對(duì)照組中患者共 44 例，男性 24 例，女性 20 例；年齡 28～77歲，平均（52.14±10.55）歲。 觀察組中患者共 44 例，男性25例，女性 19 例；年齡 59～79 歲，平均（52.05±10.61）歲。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施維持正常血壓策略治療。 根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)， 應(yīng)用各種正性肌力藥物、血管擴(kuò)張藥物治療，適當(dāng)應(yīng)用 5~10 μg/（kg·min）鹽酸多巴胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174）靜脈泵注治療，持續(xù)給藥8~10 h，維持收縮壓≥110 mmHg，中心靜脈壓5～10 cmH2O。

觀察組（44 例）實(shí)施允許性低血壓策略治療。 給予小容量液體復(fù)蘇， 在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供。 慎用血管活性藥，嚴(yán)重低血壓則加快輸液，不能改善時(shí)給予多巴胺（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H21021174)2～15 μg/（kg·min）。 維持平均動(dòng)脈壓在76～90 mmHg，中心靜脈壓 2～5 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩組患者搶救成功率、病死率；②分析兩組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間、平均住院時(shí)間；③分析兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者搶救成功率、病死率對(duì)比

治療后， 觀察組搶救成功 43 例， 搶救成功率97.73%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組病死1 例，病死率2.27%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者搶救成功率、病死率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間，平均住院時(shí)間對(duì)比

觀察組平均機(jī)械通氣時(shí)間（8.15±1.05）d，平均 ICU入住時(shí)間（9.28±1.23）d，平均住院時(shí)間（16.54±2.17）d，均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間、平均住院時(shí)間對(duì)比[（）,d]

表2 兩組患者平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間、平均住院時(shí)間對(duì)比[（）,d]

組別 平均機(jī)械通氣時(shí)間 平均ICU 入住時(shí)間 平均住院時(shí)間對(duì)照組（n=38）觀察組（n=43）t 值P 值13.22±2.19 8.15±1.05 13.530<0.001 15.24±2.12 9.28±1.23 15.694<0.001 22.69±3.23 16.54±2.17 10.161<0.001

2.3 兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發(fā)生概率對(duì)比

治療后，觀察組心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發(fā)生概率9.30%，與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發(fā)生概率對(duì)比

3 討論

臨床研究表明[10]，需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者往往合并心源性休克，存在嚴(yán)重的心力衰竭。 將患者血壓維持在怎樣的水平、 持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間才能既最大限度地減輕心臟后負(fù)荷，減少心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷，又不會(huì)影響心、腦、腎等主要臟器的血供，尚無明確結(jié)論。值得肯定的是， 需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者對(duì)于減輕心臟后負(fù)荷即降血壓的需求更加迫切。 允許性低血壓策略在失血性休克治療中的研究較為多見，指在活動(dòng)性出血控制前給予小容量液體復(fù)蘇， 在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供[11]，避免早期積極復(fù)蘇帶來的不良反應(yīng)。 允許性低血壓方案在失血性休克救治中的應(yīng)用逐漸增多，療效理想，在急性心源性休克患者中應(yīng)該也可以嘗試開展。

對(duì)于允許性低血壓維持標(biāo)準(zhǔn)， 有文獻(xiàn)提示維持平均動(dòng)脈壓在60～80 mmHg 比較恰當(dāng)，也有文獻(xiàn)建議將收縮壓穩(wěn)定在70～80 mmHg 即可，有研究甚至將收縮壓維持在60～70 mmHg，實(shí)驗(yàn)結(jié)果均良好，未見不良事件差異性的報(bào)道[12-14]。 該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用允許性低血壓（平均動(dòng)脈壓維持在76～90 mmHg） 治療的患者搶救成功率、病死率、平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于維持正常血壓治療（P＜0.05），且未增加心血管不良事件（心力衰竭、心絞痛、腎功能衰竭、再次梗死）發(fā)生概率（P>0.05），證明采用允許性低血壓（維持平均動(dòng)脈壓在76～90 mmHg）治療的臨床療效更好。這主要是因?yàn)樵试S性低血壓策略不刻意追求正常的血壓，只維持器官的灌注壓，能夠避免因補(bǔ)液導(dǎo)致血壓升高， 引起凝血功能降低， 氧氣的攜帶與運(yùn)送受限，降低對(duì)心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷。 付黎明等[15]人的研究表明， 允許性低血壓復(fù)蘇救治急性失血性休克患者的病死率4.26%,凝血病發(fā)生率6.38%以及APACHEⅡ評(píng)分（10.17±6.17）分，顯著低于積極液體復(fù)蘇救治的28.95%、34.21%以及（18.25±8.73）分(P＜0.05)。 該文與付黎明等人的研究結(jié)果有共同之處， 可見允許性低血壓復(fù)蘇救治可降低病死率,控制患者的病情。

綜上所述， 需機(jī)械輔助通氣的急性心肌梗死患者實(shí)施允許性低血壓治療的臨床價(jià)值顯著， 可減少病死率，縮短其平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU 入住時(shí)間及住院時(shí)間，不增加心梗復(fù)發(fā)率、腎功能衰竭等不良事件，提高治愈率，減少患者住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，使更多患者從中獲益。