經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后StapferⅠ型十二指腸穿孔4例臨床分析

張 勇，翁 敏，何 勝，黃 怡,2，湯善宏，陳虹彬

1 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，成都 610083； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，成都 610075

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經(jīng)成為治療膽胰系統(tǒng)疾病的一線微創(chuàng)診療方法，它也是目前消化內(nèi)鏡技術(shù)中難度最大和風(fēng)險(xiǎn)最高的操作之一，相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。十二指腸穿孔是ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中穿孔發(fā)生率0.08%～0.6%，病死率8%～23%[1]，需要迅速作出診斷和及時(shí)治療，以改善患者預(yù)后。本文回顧分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科發(fā)生的ERCP相關(guān)十二指腸穿孔4例(均為StapferⅠ型)，3例經(jīng)內(nèi)鏡下治療，1例行外科手術(shù)，根據(jù)臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年1月—2019年12月在本院消化內(nèi)科行 ERCP且發(fā)生十二指腸穿孔的住院患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患者的年齡、性別、術(shù)前診斷、十二指腸穿孔分型、穿孔位置、穿孔發(fā)現(xiàn)時(shí)間、處理方式、癥狀及體征、住院時(shí)間、患者預(yù)后情況等信息以及操作者完成ERCP的例數(shù)等。十二指腸穿孔分型標(biāo)準(zhǔn)參照十二指腸穿孔的Stapfer臨床分型[2]，Ⅰ型：由于內(nèi)鏡對(duì)小腸壁過(guò)度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸側(cè)壁；Ⅱ型：為壺腹周?chē)┛?，主要由膽管或胰管括約肌切開(kāi)或乳頭切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致；Ⅲ型多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷膽管所致，穿孔往往較?。虎粜蛢H表現(xiàn)為腹膜后積氣，多為過(guò)度充氣所致。

1.2.2 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào):2020ky022，患者均知情同意。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共篩選行ERCP患者5367例，其中發(fā)生十二指腸穿孔4例，發(fā)生率為0.07%，均為Stapfer Ⅰ型穿孔。男2例，女2例,年齡42～75歲。術(shù)前經(jīng) MR或CT證實(shí)膽總管結(jié)石1例、縮窄性乳頭炎1例、胰頭腫瘤致梗阻性黃疸1例，膽囊腫瘤累及膽總管致梗阻性黃疸1例(表1)。

2.2 ERCP操作情況 4例患者均在清醒狀態(tài)下左側(cè)臥位進(jìn)行操作。2例因膽總管結(jié)石或縮窄性乳頭炎行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，2例均為困難插管，操作時(shí)間均較長(zhǎng)分別為90 min、100 min。第1例發(fā)生于2008年，術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹膜剌激征，腰背部頸部可捫及皮下氣腫，術(shù)后2 h經(jīng)CT檢查確診穿孔，當(dāng)晚行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為乳頭下方2.0 cm處一0.5 cm大小穿孔。第2例于術(shù)中透視下發(fā)現(xiàn)腎周積氣，考慮穿孔，內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭下方2.0 cm處一1.2 cm大小穿孔。第3、4例患者均因十二指腸降段扭曲，反復(fù)進(jìn)鏡退鏡取直鏡身時(shí)出現(xiàn)球降交界處穿孔，穿孔大小為1.0～1.2 cm。后3例患者經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)穿孔后立即換用胃鏡行內(nèi)鏡下金屬夾封閉，第4例患者由于角度不佳，金屬夾不易夾閉穿孔，遂用8枚金屬夾沿穿孔周邊固定尼龍繩，收緊尼龍繩封閉穿孔(圖1～3)。4例患者均行腹部CT檢查，均顯示腹腔、腹膜后、縱隔及皮下積氣，第1例患者伴腹腔、腹膜后少量積液，第2例患者還伴雙側(cè)腹股溝、右側(cè)閉孔外肌間隙及會(huì)陰部間隙區(qū)積氣。3例行內(nèi)鏡下治療患者均于十二指腸降段放置減壓管，持續(xù)負(fù)壓吸引，其中2例同時(shí)放置胃減壓管。給予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療，內(nèi)鏡治療術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)流食，進(jìn)食前均經(jīng)減壓管內(nèi)注入造影劑檢查十二指腸無(wú)造影劑外漏。4例患者十二指腸穿孔均治愈出院。

3 討論

ERCP穿孔是一種罕見(jiàn)但致命的并發(fā)癥，及時(shí)診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。延遲診斷往往會(huì)造成嚴(yán)重的腹膜后和腹腔感染，引起膿毒癥和多器官衰竭，增加處理難度及死亡風(fēng)險(xiǎn)。ERCP術(shù)后持續(xù)而逐漸加重的腹痛應(yīng)高度懷疑穿孔，然而ERCP術(shù)后另一個(gè)更為常見(jiàn)的并發(fā)癥——急性胰腺炎也以腹痛為主要表現(xiàn)，可以通過(guò)腰背部及頸部皮下積氣等體征、血清淀粉酶、及時(shí)影像檢查特別是腹部CT加以鑒別，腹部CT可以顯示腹腔、腹膜后、縱隔、皮下等腸腔外積氣，以明確診斷。除了操作者對(duì)術(shù)中情況要有充分的了解和冷靜的分析外，對(duì)于合并可疑縮窄性乳頭炎、女性、老齡患者、局部解剖結(jié)構(gòu)改變(例如內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或畢Ⅱ式胃大部切除術(shù))、困難插管、造影劑黏膜內(nèi)注射、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、括約肌切開(kāi)及乳頭預(yù)切開(kāi)、膽道狹窄的擴(kuò)張、內(nèi)鏡下大球囊擴(kuò)張、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等穿孔的高危因素的患者應(yīng)加以關(guān)注[3-4]。本組第1例患者EST取石后持續(xù)腹脹腹痛，伴腹膜剌激征，術(shù)后4 h經(jīng)CT檢查明確診斷，由于當(dāng)時(shí)(2008年)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)鏡下封閉穿孔創(chuàng)面的技術(shù)尚不成熟，故選擇及時(shí)的外科手術(shù)。本組病例中前2例操作時(shí)間較長(zhǎng)，均在1 h以上，第2例為女性、術(shù)前診斷為縮窄性乳頭炎，均合并穿孔的高危因素。對(duì)于診斷不明確的縮窄性乳頭炎及其他疾病，要慎行ERCP。影像技術(shù)的進(jìn)展(磁共振胰膽管造影)及超聲內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)壺腹部周?chē)∽兗澳懸燃膊〉脑\斷有很大的提高[5]，可在行ERCP治療前盡量明確診斷，做到術(shù)前充分評(píng)估、制訂詳細(xì)手術(shù)計(jì)劃，長(zhǎng)時(shí)間插管未成功及其他操作失敗，可先放棄治療，擇期再行ERCP或選擇其他治療方法。操作者的技巧及經(jīng)驗(yàn)不足亦是穿孔的危險(xiǎn)因素，本組4例穿孔的操作醫(yī)生完成ERCP例數(shù)均在500例以下，ERCP是難度最高的內(nèi)鏡技術(shù)之一，被喻為內(nèi)鏡技術(shù)“皇冠上的明珠”，其培訓(xùn)和成長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，對(duì)初學(xué)者需要規(guī)范化的培訓(xùn)，在實(shí)踐中不斷提高操作技能、積累臨床經(jīng)驗(yàn)才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 4例患者臨床資料

注：a，降段穿孔；b，行內(nèi)鏡下金屬夾封閉穿孔。

注：a，球降交界穿孔可見(jiàn)腹腔網(wǎng)膜組織；b，經(jīng)金屬夾封閉。圖2 第3例患者穿孔情況及治療

注：a，球降交界穿孔；b，經(jīng)金屬夾+尼龍圈封閉。圖3 第4例患者穿孔情況及治療

StapferⅠ型穿孔為十二指腸側(cè)壁穿孔，常由插鏡導(dǎo)致穿孔，造成的穿孔較大，常在內(nèi)鏡直視下看到破口以及腹腔內(nèi)容物如網(wǎng)膜，X線透視有造影劑外漏或后腹腔大量氣體等表現(xiàn)，診斷相對(duì)容易，且多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本組4例均為StapferⅠ型穿孔，第1例破口相對(duì)較小可能為內(nèi)鏡或附件所致，術(shù)后4 h經(jīng)腹部CT診斷明確。后3例破口均在1.0 cm以上，考慮內(nèi)鏡所致，均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其中1例術(shù)中透視下顯示肝影變模糊、腹膜后積氣可見(jiàn)腎影，仔細(xì)檢查腸壁發(fā)現(xiàn)破口。前2例操作時(shí)間較長(zhǎng)均在1 h以上，與長(zhǎng)時(shí)間操作時(shí)反復(fù)注氣，導(dǎo)致腸內(nèi)壓過(guò)高，腸壁變薄，兼之側(cè)視鏡視野局限、反復(fù)推拉鏡身導(dǎo)致穿孔。后2例患者為開(kāi)始進(jìn)鏡時(shí)在球降交界處反復(fù)推鏡退鏡取直鏡身時(shí)發(fā)生了穿孔，2例患者既往均有手術(shù)史，1例為胰腺腫瘤、1例為膽囊腫瘤，病變可能浸犯十二指腸，這些術(shù)后或局部病變引起的周?chē)M織黏連變形，造成十二指腸形態(tài)改變，進(jìn)鏡過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)進(jìn)鏡困難，取直鏡身時(shí)沒(méi)有在直視觀察下進(jìn)行，側(cè)視鏡頭緊貼腸壁導(dǎo)致視野不清，在此狀態(tài)下滑進(jìn)易導(dǎo)致穿孔。因此，對(duì)于各種原因?qū)е碌氖改c形態(tài)、走行、角度發(fā)生改變的患者，強(qiáng)調(diào)直視下進(jìn)鏡或取直鏡身，切忌盲目、粗暴進(jìn)鏡。StapferⅠ型穿孔的治療，以往認(rèn)為這類穿孔因?yàn)槠瓶诖?，常需立即手術(shù)治療。隨著新的內(nèi)鏡附件的應(yīng)用及內(nèi)鏡技術(shù)的提高，內(nèi)鏡下可以對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的穿孔進(jìn)行縫合治療，可獲得甚至優(yōu)于外科手術(shù)的療效?？刹捎媒饘賷A、OTSC夾、金屬夾聯(lián)合尼龍圈、內(nèi)鏡下縫合器械等方法封閉破口[6-7]。本組4例患者，第1例發(fā)生于2008年，當(dāng)時(shí)本院內(nèi)鏡下金屬夾還使用不多，未開(kāi)展金屬夾封閉瘺口的技術(shù)。其余3例發(fā)生在2014年以后，穿孔均在ERCP手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，換用胃鏡及時(shí)進(jìn)行了內(nèi)鏡下金屬夾破口封閉，其中1例因角度不佳，單用金屬夾不易封閉，遂用8枚金屬夾沿穿孔周邊固定尼龍繩，收緊尼龍繩封閉瘺口。穿孔后是選擇內(nèi)鏡下治療還是選擇手術(shù)治療、如何決策？如果內(nèi)鏡下治療失敗，延遲的外科手術(shù)可能增加并發(fā)癥及病死率。影響治療方案選擇的因素包括患者的年齡以及身體狀況、合并癥、明確診斷的時(shí)間、穿孔的位置和大小、ERCP手術(shù)時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)以及醫(yī)院的技術(shù)條件等因素。Knudson 等[8]應(yīng)用一種臨床指數(shù)評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)十二指腸穿孔是否需要手術(shù)干預(yù)，這一評(píng)分系統(tǒng)包含四個(gè)臨床指標(biāo)，即發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、腹肌緊張和白細(xì)胞增多，每一項(xiàng)陽(yáng)性積1分，評(píng)分大于或等于3分的患者需要手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)比為40，這些患者多要考慮手術(shù)治療。穿孔經(jīng)內(nèi)鏡治療后 24 h患者腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)加重、查體腰背部頸部皮下氣腫無(wú)緩解或增加、腹部 CT 提示腹腔或腹膜后較多液體積聚、鼻膽管造影顯示大量造影劑外溢應(yīng)考慮保守治療無(wú)效，應(yīng)立即行手術(shù)治療。

總之，根據(jù)對(duì)3例ERCP相關(guān)十二指腸穿孔的內(nèi)鏡下成功救治經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析，認(rèn)為盡管十二指腸穿孔是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重且致命的并發(fā)癥，但只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)與治療，仍可取得較好的預(yù)后，內(nèi)鏡下金屬夾封閉穿孔是一種安全、可行、有效的方法，值得推廣。然而，由于樣本量較小，尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證其治療效果，為臨床救治方案的選擇提供依據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張勇、湯善宏負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；翁敏、何勝、黃怡、陳虹彬參與收集分析數(shù)據(jù)，修改論文；張勇負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。