妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的最佳證據(jù)總結(jié)

肖玉梅，龔桂芳，劉美玲，楊秋梅，黃丹媚

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東510623

藥物流產(chǎn)是使用藥物終止早期(<孕7周)妊娠的方法,臨床上常為米非司酮和米索前列醇聯(lián)合用藥，這一治療方式被認(rèn)為是藥物流產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。裴開顏[2]的研究結(jié)果表明，米非司酮片配伍前列腺素類藥物同樣適用于10～28周妊娠引產(chǎn)。與人工流產(chǎn)相比，藥物流產(chǎn)能最大限度地降低宮腔粘連、繼發(fā)不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，但藥物流產(chǎn)過程中因內(nèi)源性及外源性前列腺素引起的子宮收縮痛是藥物流產(chǎn)中的主要問題[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：全球每年約有4 800萬的女性進(jìn)行人工流產(chǎn)，而我國每年人工流產(chǎn)達(dá)1 300萬人次，位居世界第1位[5]，據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，我國每年人工流產(chǎn)人數(shù)呈上升趨勢[6]。許多女性認(rèn)為，藥物流產(chǎn)時(shí)的疼痛是無法忍受的,甚至因害怕疼痛而選擇對身體傷害更大的人工流產(chǎn)。目前，正常妊娠分娩時(shí)可采用分娩鎮(zhèn)痛以降低產(chǎn)婦疼痛，并在國內(nèi)得到推廣[7]，但妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人的疼痛未得到重視，醫(yī)護(hù)人員和病人對疼痛認(rèn)知不足，致病人的疼痛被低估。目前，國內(nèi)僅有關(guān)于藥物流產(chǎn)鎮(zhèn)痛的相關(guān)原始研究[4,8]，妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理最佳策略尚不清楚，尚未形成藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的循證指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)。因此，本研究通過循證方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，匯總?cè)焉镌缰衅谒幬锪鳟a(chǎn)病人疼痛管理的最佳證據(jù)，旨在為妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理提供證據(jù)支持，從而降低藥物流產(chǎn)病人的疼痛水平。

1 資料與方法

1.1 確立問題

本研究根據(jù)復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST[9]，確立妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理循證問題。研究對象(P)：妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人；干預(yù)措施(I)：疼痛管理、藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛方法；實(shí)踐者(P)：妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人及家屬、醫(yī)護(hù)人員、臨床管理者；結(jié)局(O)：病人疼痛水平、醫(yī)護(hù)人員疼痛認(rèn)知水平、醫(yī)護(hù)人員疼痛處理水平；場所(S)：醫(yī)院；研究類型(T)：臨床指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.2 證據(jù)檢索

檢索Up to Date臨床決策系統(tǒng)、Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、醫(yī)脈通、加拿大指南網(wǎng)、美國指南網(wǎng)、the Cochrane Library、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、中國知網(wǎng)(CNKI)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年5月31日。

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為停經(jīng)時(shí)間7～27+6周；②用藥方案為米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產(chǎn)病人；③文獻(xiàn)的類型為循證指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對照研究；④語種類別為中英文，按照PICO的原則納入文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①直接翻譯的重復(fù)指南和證據(jù)總結(jié)；②內(nèi)容不完善的指南和證據(jù)總結(jié)。

1.2.2 檢索策略

英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索式為：(the first or second trimesters of pregnancy，medical abortion OR abortion)AND(pain OR pain management OR labor pain relief)AND(guide OR expert consensus OR systematic review OR randomized controlled trials)；中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：(妊娠早期或妊娠中期藥物流產(chǎn)病人或流產(chǎn)病人)和(疼痛或疼痛管理或鎮(zhèn)痛治療)和(指南或證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)或隨機(jī)對照試驗(yàn))。

1.3 文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由1名循證護(hù)理導(dǎo)師和2名接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，出現(xiàn)不一致時(shí)由研究小組成員進(jìn)行討論，最終決定是否納入[10]。指南采用2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目。每個(gè)條目按1～7分(1=很不同意，7=很同意)評(píng)分，計(jì)算每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比，判斷指南的被推薦等級(jí)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，該量表共11個(gè)條目，每個(gè)選項(xiàng)根據(jù)“是、否、不清楚或未提及”計(jì)分，是計(jì)1分，否計(jì)0分，不清楚或未提及計(jì)0.5分，總計(jì)11.0分，0～<5.0分為低質(zhì)量；5.0～<9.0分為中質(zhì)量；9.0～11.0分為高質(zhì)量。臨床決策追溯原始文獻(xiàn)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的不同采取不同的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。由于最終納入的文獻(xiàn)來自不同的網(wǎng)站，采用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)不一致。因此，本研究統(tǒng)一對證據(jù)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[13]進(jìn)行Level 1～5證據(jù)分級(jí)，并確定證據(jù)的推薦級(jí)別，A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)832篇，最終本研究納入7篇文獻(xiàn)[14-20],其中臨床指南2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，Up to Date臨床決策4篇，文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的一般情況(見表1)

表1 納入研究的一般情況

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表2)

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(見表3)

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 納入臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的4篇臨床決策[17-20]均來源于國際公認(rèn)的權(quán)威證據(jù)生成機(jī)構(gòu)Up to Date，為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。

2.4 證據(jù)匯總

研究人員根據(jù)證據(jù)綜合原則進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，共總結(jié)出20項(xiàng)證據(jù)，分為疼痛評(píng)估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3個(gè)主題。按照2014年JBI干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對各項(xiàng)證據(jù)進(jìn)行判定，各項(xiàng)證據(jù)的來源、質(zhì)量等級(jí)和推薦等級(jí)詳見表4。

表4 妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理最佳證據(jù)總結(jié)

2.5 證據(jù)分析

2.5.1 疼痛評(píng)估與記錄

共提取3條證據(jù)，均來源于臨床決策[17]，證據(jù)提到病人口服米索前列醇后疼痛發(fā)作，妊娠物排出后疼痛可緩解，為了保持病人的舒適感并維持在病人可接受的水平，有必要進(jìn)行疼痛評(píng)估，其內(nèi)容包括疼痛的頻率、疼痛程度、藥物鎮(zhèn)痛效果以及副作用，并推薦數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估(A級(jí))。

2.5.2 疼痛教育

共提取1條證據(jù)，來源于臨床決策[17]，證據(jù)指出應(yīng)給予出現(xiàn)明顯疼痛、出血或其他不良反應(yīng)的病人書面或口頭的教育指導(dǎo)(A級(jí))。

2.5.3 疼痛處理

共提取16條證據(jù)，止痛需求：證據(jù)提到產(chǎn)婦的要求是減輕疼痛的充分醫(yī)學(xué)指示(A級(jí))，鎮(zhèn)痛或麻醉的選擇與足月妊娠引產(chǎn)類似(A級(jí))，證據(jù)來自臨床決策專題，證據(jù)質(zhì)量高。藥物鎮(zhèn)痛：證據(jù)指出許多女性需要一種或多種藥物來緩解疼痛，通常情況下，使用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)就足夠，但有些女性會(huì)出現(xiàn)一定程度的疼痛，而這種疼痛只能通過阿片類藥物緩解(A級(jí))。阿片類藥物可通過靜脈、肌內(nèi)注射或皮下間歇性快速給藥，亦可通過病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)靜脈給藥(A級(jí))。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)是緩解分娩疼痛的最有效方法。在沒有禁忌證的情況下，可使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛來控制需要藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的分娩疼痛(B級(jí))。上述3條證據(jù)均來自2012年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)納入15篇Cochrane評(píng)論(包括255項(xiàng)試驗(yàn))和3篇非Cochrane評(píng)論(包括55項(xiàng)試驗(yàn))，探討了分娩(流產(chǎn))過程中的疼痛管理，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，有更多的證據(jù)支持藥理學(xué)方法的功效，質(zhì)量等級(jí)高。同時(shí)，證據(jù)也提到非甾體抗炎藥，如布洛芬是藥物流產(chǎn)疼痛處理的一線藥物,且不會(huì)干擾米索前列醇而影響藥物流產(chǎn)效果(A級(jí))。非甾體類抗炎藥，如布洛芬優(yōu)于乙酰氨基酚用于控制疼痛(A級(jí))。建議在服用米索前列醇過程中出現(xiàn)疼痛時(shí)服用非甾體抗炎藥(布洛芬200～400 mg)(A級(jí))。上述3條證據(jù)均出自2016年版Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada指南和2018版National Abortion Federation指南，證據(jù)推薦來自隨機(jī)對照試驗(yàn)，證據(jù)級(jí)別高。在服用米索前列醇時(shí)預(yù)防性給予多劑量的布洛芬，與需要時(shí)服用布洛芬相比，并未顯著減少與藥物流產(chǎn)相關(guān)的疼痛(A級(jí))。此證據(jù)來自于PubMed系統(tǒng)評(píng)價(jià)，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表于2011年，納入了9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，探討了早孕藥物流產(chǎn)和孕中期藥物流產(chǎn)的疼痛控制，雖未提出最佳推薦，但這條證據(jù)與來自Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和National Abortion Federation的證據(jù)內(nèi)容相關(guān)。因此，研究人員對證據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后決定采納。非藥物鎮(zhèn)痛方法,如浸泡在水中、放松的呼吸、觸摸和撫摸、善意行為、熱或冷的應(yīng)用、瑜伽及音頻鎮(zhèn)痛，其涉及的原始文獻(xiàn)來自Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，質(zhì)量較低，目前僅進(jìn)行了少許隨機(jī)對照試驗(yàn)，多數(shù)試驗(yàn)納入的受試者較少、樣本量和研究設(shè)計(jì)存在較大差異和方法學(xué)缺陷，但是非藥物鎮(zhèn)痛方法僅有極少嚴(yán)重副作用，僅需少量安全防范措施，可聯(lián)合或序貫使用，提高總體療效，因此推薦為A級(jí)。穴位針灸、局部麻醉神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、水阻滯、芳香療法、機(jī)電生物反饋(B級(jí))。

3 討論

3.1 妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理證據(jù)總結(jié)的重要性及科學(xué)性

有研究表明，藥物流產(chǎn)病人經(jīng)歷的疼痛嚴(yán)重程度較高，國外有指南提到藥物流產(chǎn)病人的疼痛管理，但國內(nèi)臨床上較多關(guān)注正常妊娠分娩的鎮(zhèn)痛問題，對妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人的疼痛問題關(guān)注度不夠，僅停留在原始研究[4,8,21]。張婉瑩等[22]對特殊人群的疼痛管理和評(píng)估現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對特殊人群病人疼痛規(guī)范性評(píng)估、疼痛認(rèn)知水平和疼痛處理水平都較低。英國、美國、加拿大、澳大利亞等國家出臺(tái)了藥物流產(chǎn)的臨床指南，指南中提及疼痛管理的相關(guān)問題。而我國尚未出臺(tái)相關(guān)的實(shí)踐指南，也未有藥物流產(chǎn)病人疼痛相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)，臨床尚未形成妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人最佳疼痛管理策略。本研究對妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的最佳證據(jù)分別進(jìn)行總結(jié)，為臨床實(shí)踐提供必要的理論參考。匯總的20項(xiàng)最佳證據(jù)分別來自National Abortion Federation、Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada和Up to Date臨床決策系統(tǒng)，證據(jù)制定過程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。20項(xiàng)證據(jù)中Ⅰ級(jí)證據(jù)8項(xiàng)，來自設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)，證據(jù)質(zhì)量較高，2級(jí)證據(jù)3項(xiàng)，4級(jí)證據(jù)2項(xiàng)，5級(jí)證據(jù)7項(xiàng)。推薦等級(jí)包含A級(jí)推薦15項(xiàng)，B級(jí)推薦5項(xiàng)。

3.2 妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的實(shí)用性

本研究從疼痛評(píng)估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3方面提出20項(xiàng)推薦意見，內(nèi)容豐富，實(shí)用性和可行性較高，可為國內(nèi)妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理提供參考。①疼痛評(píng)估與記錄：為了將個(gè)體的舒適感維持在可接受的水平，有必要進(jìn)行頻繁的疼痛評(píng)估，評(píng)估基于病人自我報(bào)告，當(dāng)病人主訴疼痛時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)疼痛評(píng)估表，采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，內(nèi)容包括病人的疼痛部位、持續(xù)時(shí)間，疼痛程度，如服用止痛藥物，應(yīng)詳細(xì)記錄止痛藥物的服用時(shí)間、起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果等。②疼痛教育：病人在藥物流產(chǎn)過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)提供護(hù)理要點(diǎn)的口頭或電子版宣教，內(nèi)容包括妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛的來源、可選擇的緩解疼痛的方式、鎮(zhèn)痛的必要性、鎮(zhèn)痛藥物的安全性，即不會(huì)干擾米索前列醇發(fā)揮作用而影響藥物流產(chǎn)的效果，重視藥物流產(chǎn)病人的疼痛。③疼痛處理：疼痛管理有非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛，通常情況下非甾體抗炎藥物，如布洛芬可足夠緩解病人疼痛，但隨著妊娠周數(shù)的增加，對止痛需求的增加，可能需要麻醉性鎮(zhèn)痛，當(dāng)疼痛未緩解時(shí)應(yīng)提供多種可選擇的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，按階梯管理，止痛藥物應(yīng)當(dāng)在病人出現(xiàn)疼痛時(shí)給予，妊娠中期藥物引產(chǎn)病人鎮(zhèn)痛的選擇類似足月妊娠，同時(shí)應(yīng)結(jié)合腹部熱敷、撫摸、放松的呼吸、音樂療法等非藥物方法干預(yù)疼痛，減輕病人藥物流產(chǎn)過程中的疼痛。④護(hù)理管理者：因鎮(zhèn)痛方式的選擇涉及個(gè)人意愿，護(hù)理管理者在進(jìn)行疼痛管理時(shí)需將最佳證據(jù)和臨床實(shí)際情況結(jié)合，制訂系統(tǒng)化、個(gè)體化的妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的最佳證據(jù)，分為疼痛評(píng)估與記錄、疼痛教育、疼痛處理3個(gè)主題，為臨床護(hù)理人員提供藥物流產(chǎn)病人疼痛管理的循證依據(jù)。下一步研究將進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，識(shí)別并處理證據(jù)應(yīng)用中的障礙，動(dòng)態(tài)分析證據(jù)應(yīng)用效果，制定妊娠早中期藥物流產(chǎn)病人疼痛管理策略。本研究納入的證據(jù)均為英文文獻(xiàn)，病人的體質(zhì)、文化背景、醫(yī)護(hù)人員對藥物流產(chǎn)病人疼痛認(rèn)知的水平、醫(yī)護(hù)人員管理病人疼痛的態(tài)度和接受的培訓(xùn)等與我國存在差異。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮病人的個(gè)人文化背景情況、個(gè)人體質(zhì)情況、醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理理念、醫(yī)療環(huán)境等，醫(yī)護(hù)共同討論后實(shí)施，以促進(jìn)證據(jù)更有效地在臨床開展。