以教育需求評估和核心能力為理論框架的新入職護士規(guī)范化培訓實踐效果評價

李 云，聶 芳，王 欣，祝麗珍

(廣東省中山市人民醫(yī)院1.護理部；2.護士培訓科；3.急診ICU，廣東中山，528403)

新入職護士是護理隊伍新生力量，規(guī)范化培訓對新入職護士職業(yè)生涯規(guī)劃、護理隊伍建設至關重要［1］?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》明確指出要建立以需求為導向，以崗位勝任力為核心的護士培訓制度，重點加強新入職護士培訓，切實提高護理人員專業(yè)素質(zhì)和服務能力［2］。護理核心能力教學模式主張以實際工作所需的能力為導向，對課程體系進行重新組合，教學過程中注重能力目標的設定和多種先進教學方法的應用，使用科學的測評方法，達到有效提高學員護理核心能力的目的［3］。我國護士規(guī)范化培訓雖已普遍開展，但各醫(yī)院對培訓時間、內(nèi)容、方法等仍處于探索階段，缺乏統(tǒng)一培訓方案和考核評價標準，未結合需求制定培訓計劃，護士學習積極性不高，新入職護士服務能力未能得到有效提升［4-7］。醫(yī)院護士培訓科積極探索，以教育需求評估和核心能力為理論框架，構建新入職護士規(guī)范化培訓方案并實施，使培訓質(zhì)量明顯改善，新入職護士綜合服務能力明顯提升，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2017年7月—2019年7月在醫(yī)院規(guī)范化培訓的70名新入職護士作為對照組，女64名，男6名，年齡(22.78±0.68)歲；大專34名，本科36名。選取2018年7月—2020年7月在醫(yī)院規(guī)范化培訓的69名新入職護士為觀察組，女64名，男5名，年齡(22.76±0.73)歲，大專37名，本科32名。每名護士培訓2年，臨床科室輪訓期間均由專科工作滿5年、具備主管護師資格的臨床導師帶教。2組師資力量、護士年齡、學歷、來院考核成績和核心能力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)培訓方法。圍繞護士職業(yè)禮儀、核心制度、法律法規(guī)、患者安全管理、院感知識、基本操作等設置系列課程，采用傳統(tǒng)理論講授方法，每周1次，連續(xù)6個月，每次1.5學時，共36學時；每季度組織1個模塊技能示范和考核，29項技能2年內(nèi)完成；?？评碚?、技能、臨床實踐能力由病區(qū)臨床導師負責培訓，每3個月輪轉1個科室，涵蓋內(nèi)、外、婦兒、手術、重癥等科室，跟值10個夜班后完成夜班準入，出科前行?？评碚摵图寄芸己耍磕杲M織專業(yè)知識與技能考核、護士崗位勝任能力評價。

觀察組建立以教育需求評估和核心能力為理論框架的護士規(guī)范化培訓模式。

1.2.1 教育需求評估

評估政策要求、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療需求、專業(yè)發(fā)展、質(zhì)量安全、崗位與層級需求、新入職護士個體需求、醫(yī)院教育資源SWOT分析，設計臨床對新入職護士崗位需求調(diào)查問卷和教育需求評估調(diào)查問卷，均通過專家咨詢法對問卷進行修訂，采用“問卷星”平臺完成在線調(diào)查。梳理評估內(nèi)容中與新入職護士培訓密切相關內(nèi)容并整理成評估報告。

1.2.2 構建護士規(guī)范化培訓方案

規(guī)范化培訓方案包括4個步驟：①建立護士培訓科-大科-病區(qū)三級教學管理架構，大科設教育護士長，病區(qū)設教育護士。②以新入職護士培訓大綱為依據(jù)，結合新入職護士崗位要求設定培訓目標，結合需求評估報告和護士核心能力制定培訓課程，涵蓋職業(yè)素質(zhì)、法律倫理、人際關系、臨床護理、專業(yè)發(fā)展、評判性思維、教育與領導能力。③全院培訓資源優(yōu)化配置，護士培訓科培訓全院共性理論與技能，大科培訓共性理論和技能知識，病區(qū)培訓?？浦R和技能。④根據(jù)個體需求調(diào)查結果調(diào)整輪轉時間、培訓方法、培訓時間和頻次、考核時間等。

1.2.3 實施規(guī)范化培訓

以教育需求評估結果為導向，以新入職護士培訓大綱為依據(jù)設置課程結構(詳見表1)，培訓實施分2個階段3個層面：2周知識培訓階段崗前由院級層面組織，2年通科輪轉臨床實踐培訓由院級、大科、輪轉科室共同完成。

表1 基于需求導向和崗位勝任力的新入職護士規(guī)范化培訓課程

1.2.3.1 知識與技能培訓：主要以培養(yǎng)學員獨立當班必備的知識和技能，課程分系統(tǒng)、分版塊，內(nèi)容涵蓋醫(yī)院發(fā)展與職業(yè)規(guī)劃、團隊文化、人文關懷、職業(yè)生涯引導、壓力應對、溝通技巧、信息系統(tǒng)、技能等系統(tǒng)培訓。依據(jù)“4F”優(yōu)先原則將與急救技術、常規(guī)基礎工作、護士頻繁實踐相關、嚴格限定時間完成的工作優(yōu)先排序［8］。對學員進行分組，理論采用專題授課、案例教學、分組討論、情景模擬、微課、自學包等多元化教學方法，微信群分享考核錯題分析結果鞏固學習效果。技能培訓采用視頻、工作坊、演示與回演示、小組練習等，課后每天以小組為單位分享反思日志。培訓時間及要求24個月，通科輪轉，專業(yè)知識培訓：第1年每月1次，第2年每季度1次。大科每月?？评碚撆嘤?，病區(qū)按?？茰嗜肱嘤栍媱澟嘤?。技能培訓：每月培訓，病區(qū)每月考核，護士培訓科每季度抽考，25項基礎培訓周期為12個月。

1.2.3.2 臨床實踐能力培訓：培訓內(nèi)容包括專業(yè)知識、專業(yè)技能(基礎技能和急救技能)、臨床思維培養(yǎng)。結合新入職護士培訓大綱，設定培訓目標。護士培訓科培訓全院共性內(nèi)容，理論涵蓋護理程序、評判性思維、壓力性損傷、健康教育、時間管理、搶救流程等；技能分模塊進行系統(tǒng)培訓；大科培訓?？瞥Ｒ娂膊“Y狀評估與護理、共性技能操作、專科理論等成人全科護理內(nèi)容。病區(qū)負責專科理論與技能、臨床實踐等，在入科時評估護士需求、建立新入科護士準入培訓清單。輪轉安排：第一階段時間臨床普通科室輪訓為15個月，輪訓科室包括內(nèi)科系統(tǒng)(6個月)、外科系統(tǒng)(6個月)、婦產(chǎn)兒系統(tǒng)(3個月)；第二階段急診重癥科室輪訓時間為9個月，輪訓科室包括急診科和(或)ICU(6個月)，手術麻醉科(3個月)；專業(yè)知識培訓采用專題講座、案例討論、護理查房、情景模擬、微課等方法。技能培訓以在線觀看操作視頻、示范、臨床實踐指導為主。護士臨床思維訓練采用書寫反思日志、護理個案等方法培養(yǎng)。

1.2.3.3 培訓管理：為便于管理與跟蹤，制定新入職護士培訓手冊，運用德爾菲法對12名護理專家進行2輪函詢，專家權威系數(shù)為0.81。使用新入職護士培訓手冊對培訓過程持續(xù)、動態(tài)性進行有效監(jiān)管，護士輪轉期間需完成的量化技能、培訓內(nèi)容、考核與學習記錄、反思日志、讀書報告、護理個案、科室評語等均在新入職護士培訓手冊上記錄。

1.2.4 效果評價

采用自我評價和他人評價相結合。自我評價包含培訓前后的崗位勝任力測評，他人評價包含崗前培訓期間的理論和技能考核、崗位培訓期間技能模塊、專業(yè)理論、臨床實踐能力考核。理論考核方法采用“問卷星”在線考核，技能考核采用客觀結構化臨床考核(OSCE)形式；臨床實踐能力通過考核臨床真實病例，假設臨床患者各種場景，考核護士床邊綜合能力。

1.2.5 激勵與培訓質(zhì)量管理

1.2.5.1 激勵方法：評選培訓綜合成績個人獎和小組獎，評選培訓課堂中最活躍個人和小組，優(yōu)秀反思日志全院分享。

1.2.5.2 建立雙向評價方式：采用課后培訓效果評價、課后測試、病區(qū)對學員滿意度調(diào)查問卷、學員對病區(qū)培訓滿意度調(diào)查問卷，監(jiān)測培訓效果，持續(xù)改進培訓質(zhì)量。

1.2.5.3 護士培訓科、大科教育護士長、病區(qū)教育護士對新入職護士培訓質(zhì)量定期督導、征集臨床反饋建議，新入職護士培訓質(zhì)量與護士長績效、病區(qū)教學培訓評優(yōu)掛鉤。

1.3 觀察指標

1.3.1 新入職護士崗位勝任力評價

計算新入職護士崗位勝任力量表自評、專業(yè)知識、專業(yè)技能(基礎技能和急救技能)、床邊綜合能力等平均分。護士崗位勝任力測評采用自評中國注冊護士核心能力測評量表［8］(CIRN)，量表由7個維度、58個條目組成。采用Likert 5級計分法，總分0～232分，得分越高表明其核心能力越強。

1.3.2 新入職護士對醫(yī)院規(guī)范化培訓模式滿意度

評價內(nèi)容包括5個條目，分別是培訓計劃合理性、培訓方法多樣化、培訓時長合理性、培訓內(nèi)容科學性、培訓有效性。每個條目采用Likert 5級評分法，5代表非常滿意，1代表不滿意。

1.3.3 其他觀察指標

其他觀察指標包括病區(qū)對新入職護士工作滿意度和新入職護士離職率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 需求調(diào)查結果

需求調(diào)查結果顯示：①未按臨床和護士需求、護士崗位勝任力制定新入職護士規(guī)范化培訓計劃；②培訓方式單一，護士學習積極性不高；③新入職護士必備技能和專業(yè)知識上班后培訓存在隱患，培訓期結束服務能力仍較低，容易發(fā)生不良事件和護患糾紛；④輪科安排不合理，每個科室輪訓時間(3個月)相對較短，剛適應就要出科；⑤安排新入職護士到門診等無夜班科室，培訓期未能完成夜班數(shù)，夜班準入責任不明確，未納入培訓質(zhì)量管理，夜班準入延遲；⑥對新入職護士缺乏足夠重視，新入職護士個人價值感和自我存在感缺乏，容易離職。⑦每個科室輪科時長：選擇“6個月”占比最高；集中培訓頻次：選擇“每月1次，每次1～2 h”最高；集中培訓時間段選擇“16：00-17：30”占比最高。

2.2 2組崗位勝任力量表自評總分比較

培訓前，2組新入職護士崗位勝任力量表自評總分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。培訓后，2組崗位勝任力量表自評總分較培訓前提升，且觀察組崗位勝任力自評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 2組崗位勝任力量表自評總分比較(±s) 分

表2 2組崗位勝任力量表自評總分比較(±s) 分

組別觀察組(n=69)對照組(n=70)t P培訓前139.32±19.17 137.88±18.06 0.456﹥0.649培訓后178.22±18.78 158.56±17.21 6.44﹤0.001

2.3 2組各項考核指標比較

培訓后，觀察組護士專業(yè)知識、專業(yè)技能、床邊綜合能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 2組各項考核指標對比(±s) 分

表3 2組各項考核指標對比(±s) 分

組別觀察組(n=69)對照組(n=70)t P專業(yè)知識88.32±3.39 79.02±3.51 15.89﹤0.001基礎技能90.02±2.51 80.20±2.39 23.62﹤0.001急救技能92.08±2.60 84.08±2.46 18.64﹤0.001床邊綜合能力80.32±2.95 70.42±3.15 19.12﹤0.001

2.4 新入職護士對醫(yī)院規(guī)范化培訓滿意度

新入職護士對培訓滿意度評價結果顯示，觀察組評價量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。表4。

表4 新入職護士對醫(yī)院規(guī)范化培訓滿意度(±s) 分

表4 新入職護士對醫(yī)院規(guī)范化培訓滿意度(±s) 分

組別觀察組(n=69)對照組(n=70)t P培訓計劃合理性4.83±0.51 3.25±0.45 19.38﹤0.001培訓方法多樣化4.76±0.62 3.40±0.52 14.02﹤0.001培訓時長合理性4.44±0.42 3.27±0.36 17.62﹤0.001培訓內(nèi)容科學性4.60±0.48 3.47±0.39 15.24﹤0.001培訓有效性4.70±0.56 3.59±0.45 12.89﹤0.001

2.5 其他指標

病區(qū)對新入職護士滿意度評價結果顯示，觀察組為92.75%(64/69)，高于對照組的70.00%(49/70)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。2017屆新入職護士(對照組)中有30(42.85%)人2年內(nèi)離職，2018屆新入職護士(觀察組)中有6(8.70%)人2年內(nèi)離職。觀察組離職率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組新入職護士專業(yè)知識、基礎技能、急救技能、床邊綜合能力得分明顯高于對照組(P﹤0.01)。本研究以教育需求評估和核心能為理論框架，參考新入職護士培訓大綱，以實際工作所需的能力為導向，對課程體系進行重新組合，設定每堂課教學目標，采用小組討論、案例教學、情景模擬、視頻教學、演示、工作坊等多種先進教學方法，請新入職護士主動參與，主動思考。通過探索OSCE和床邊綜合能力考核等科學的考核方法，模擬臨床場景或設置臨床真實場景，考核護士技能、臨床思維、應變能力及人文關懷等能力。核心能力教學模式有助于提升護士的核心能力。本研究將新入職護士每次考核結果和個人績效、獎勵、病區(qū)培訓質(zhì)量關聯(lián)，激發(fā)新入職護士學習和工作的主觀能動性，促進臨床科室對培訓的重視，對新入職護士的臨床思維、臨床實踐技能、與患者溝通等綜合能力進行全面培養(yǎng)，達到有效提升新入職護士理論、技能、臨床實踐水平的目的。

本研究結果顯示，觀察組護士崗位勝任力自評得分明顯高于對照組(P﹤0.01)。崗位勝任力包括護理崗位所要求專業(yè)知識、護理技能、專業(yè)價值觀、專業(yè)成長、管理協(xié)作、評判性思維能力、溝通能力、信息運用能力和終身學習能力等素質(zhì)［9］。我國學校課程設置在護生培養(yǎng)上更注重技能培養(yǎng)，造成護生不重視人際溝通，評判性思維處于較低水平［10-11］。新入職護士技術水平相對較低，專業(yè)知識、病情觀察及應急處理能力欠佳，單純“填鴨式”培訓很難改變行為，處于護理差錯高發(fā)階段［12-13］。本研究在政策要求、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療需求、專業(yè)發(fā)展、質(zhì)量安全、崗位與層級需求、新入職護士個體需求、醫(yī)院教育資源八個方面對新入職護士教育需求進行充分評估，以培養(yǎng)新入職護士崗位勝任力為核心，將培訓目標、內(nèi)容、形式、考評多元立體化管理，優(yōu)化整合教學資源，培訓課程分版塊、分系統(tǒng)，打破理論教學與臨床實踐分割現(xiàn)狀，采用書寫反思日志、護理個案等方式。反思寫作、案例討論、情景模擬等教學方法有助于培養(yǎng)護士評判性思維，可以有效提高護士臨床決策能力［14］。本研究中，帶教老師基于臨床護士需求，采用多元化的教學培訓方法，激勵護士主動參與提升培訓效果，患者崗位勝任力明顯提升。

本研究結果顯示，病區(qū)對新入職護士工作滿意度明顯提高，觀察組新入職護士對培訓計劃合理性、培訓方法多樣化、培訓時長合理性、培訓內(nèi)容科學性、培訓有效性等明顯高于對照組(P﹤0.01)。本研究以滿足臨床和新入職護士需求為基礎，在崗前培訓前、新入職護士轉入每個科室前開展需求評估，了解新入職護士對內(nèi)容、方法、時長等學習需求，根據(jù)評估結果調(diào)整培訓計劃、安排臨床導師、制定培訓清單，結合培訓內(nèi)容和培訓目標，建立新入職護士線上培訓平臺，采用案例討論、教學查房、視頻教學、示范等多元化方式培訓，變被動接受為主動參與。教育需求評估成功做好培訓第一步，在評估教學需求基礎上，確定教學目標，根據(jù)教學目標制定培訓計劃［15］。新入職護士在進入臨床工作時就應給予有針對性、計劃性培訓，制定個體化學習計劃，安排臨床經(jīng)驗豐富老師指導新入職護士，幫助適應臨床工作環(huán)境，勝任護理工作崗位［16-17］。國內(nèi)醫(yī)院普遍存在缺乏教學需求評估，培訓僅停留在帶教老師個人經(jīng)驗層面，與國家政策、護士崗位需求、個體需求未緊密銜接，培訓缺乏系統(tǒng)性、啟發(fā)性、針對性，導致護士學習積極性不高、培訓效果不好［15］。本研究在培訓前充分評估新入職護士和臨床需求，以提升新入職護士崗位勝任力為目標，和教育需求密切銜接，實施過程中對培訓效果及時進行雙向評價，持續(xù)改進培訓質(zhì)量，有效提升了臨床科室和新入職護士對醫(yī)院規(guī)范化培訓滿意度。

新入職護士需要面對角色轉變、適應護理工作環(huán)境、人際關系和醫(yī)院文化，易出現(xiàn)較高離職風險［18］。張媛媛等［19］調(diào)查發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)有71.8%新入職護士想要離職，職業(yè)角色適應不良引起職業(yè)壓力過大是新入職護士離職重要原因。本院以往缺乏職業(yè)生涯引導、人文關懷、心理減壓、團隊協(xié)作與激勵，未關注新入職護士職業(yè)生涯、心理壓力方面。醫(yī)院重視新入職護士培訓，關注心理壓力，促進新入職護士健康成長，不僅增加了職業(yè)規(guī)劃、溝通技巧、人文關懷、壓力應對等課程，還為每名新入職護士匹配心靈導師，每名心靈導師帶4～5名新入職護士，定期溝通交流。心靈導師均為高年資優(yōu)秀護士，潛移默化將自身發(fā)展道路傳授給新入職護士，有助于增強其學習熱情，清晰自己以后發(fā)展過程，及早制定長遠職業(yè)規(guī)劃。本研究中臨床導師是新入職護士的指導者、鼓勵者、評價者，病區(qū)教育護士是督導者和評價者，教育護士每周了解新入職護士在病區(qū)學習工作情況，對學習工作中存在問題，通過新入職護士、臨床導師和教育護士三方溝通，及時發(fā)現(xiàn)教學中的不足。護士培訓科定期召開教育護士、心靈導師、新入職護士座談會，收集新入職護士培訓中的建議和問題，分析不足，制定改進措施，形成貫穿整個培訓過程的評價、反饋、改進、再評價的循環(huán)，持續(xù)改進新入職護士培訓質(zhì)量。本研究中新入職護士感覺到自己被重視和培養(yǎng)，自己的表現(xiàn)和能力受到關注，個人價值感、自我存在感、學習積極性增強，培訓期離職率明顯降低，提升了護理隊伍穩(wěn)定性。

本研究經(jīng)文獻回顧、需求評估、專家咨詢等探索、實踐、總結出了一套以教育需求評估和核心能力為理論框架的新入職護士規(guī)范化培訓模式，有較好臨床實踐意義。通過以實際工作所需的能力為導向，對課程體系進行重新組合，教學過程中注重能力目標的設定和多種先進教學方法的應用，使用科學的測評方法，使新入職護士培訓系統(tǒng)化、規(guī)范化，使其在專業(yè)知識與技能、溝通技巧、職業(yè)認同、臨床思維、學習積極性等得到全面提升，夠盡快獨立、規(guī)范為患者提供護理服務。但本研究也有不足之處，對新入職護士崗位勝任力評價不夠全面，新入職護士各項考核評價指標權重、心理壓力狀態(tài)等有待進一步研究。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。