新中醫(yī)住院病歷詳解

昌炳峰

摘要：本文主要是對(duì)新中醫(yī)治療法進(jìn)行研究，提出新中醫(yī)治療法相對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療模式更有優(yōu)勢(shì)。文中對(duì)新中醫(yī)治療法住院病歷書寫模式，治病思路進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，并對(duì)新中醫(yī)治療法的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。

關(guān)健詞：中醫(yī)學(xué);新中醫(yī)治療法優(yōu)勢(shì);住院病歷

【中圖分類號(hào)】R25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-473-01

新中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論為祖國(guó)醫(yī)學(xué)恢復(fù)常規(guī)醫(yī)學(xué)地位打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。由此產(chǎn)生的新中醫(yī)治療法，相對(duì)于現(xiàn)有治療模式更有優(yōu)勢(shì)。為了讓這種新的治療方法盡快讓更多人了解，現(xiàn)對(duì)新中醫(yī)住院病歷模式做個(gè)講解。

1、一般項(xiàng)目：包括姓名，職業(yè)，性別，工作單位，年齡，住址，婚姻，病史陳述者（與患者關(guān)系），可靠程度，出生地（省市、縣），聯(lián)系人姓名，聯(lián)系電話，民族，發(fā)病節(jié)氣，入院日期，聯(lián)系人姓名，記錄日期等內(nèi)容。

2、主訴：患者就診最主要的原因，包括癥狀，體征和持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生先后次序依次列出，并記錄每個(gè)癥狀持續(xù)的時(shí)間。

3、現(xiàn)病史：包括（1）.起病情況：患病的時(shí)間，起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因和誘因。（2）.主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間，程度及加重或緩解的因素。（3）.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化及新近出現(xiàn)的癥狀。（4）.伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，特點(diǎn)及演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間的相互關(guān)系。

（5）.記載與鑒別診斷相關(guān)的材料。（6）.診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)何處就診，做過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，所有藥物名稱，劑量和效果。

（7）.一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。

4、宏觀中醫(yī)描述：納寐如何，二便如何，舌苔，脈象等。

5、既往史：（1）.預(yù)防接種及傳染病史：乙肝，結(jié)核，傷寒等。（2）.藥物及其他過(guò)敏史。（3）.手術(shù)、外傷史及輸血史。（4）.過(guò)去的健康狀況：高血壓，糖尿病，冠心病等。

6、個(gè)人史：（1）.出生地及居留地，疫水疫區(qū)接觸史。（2）.生活習(xí)慣及嗜好，如煙酒嗜好。（3）.職業(yè)和工作條件，如工業(yè)毒物，粉塵，放射性物質(zhì)。（4）.冶游史，如下疳，淋病，梅毒。

7、婚姻史：已婚未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況。

8、月經(jīng)史：LMP 生育史：足-早-流-存

9、家族史：傳染病，遺傳病，代謝病，腫瘤等。

10、望、聞、切診：如神志清晰，精神可，形體適中，語(yǔ)言清晰，口唇紅潤(rùn)，皮膚正常，無(wú)斑疹，頭顱大小形態(tài)正常，無(wú)目窠下陷，無(wú)白睛，耳輪正常，無(wú)耳瘺及生瘡，頸部對(duì)稱，無(wú)青筋暴露，無(wú)癭瘤瘰疬，胸部對(duì)稱，心尖搏動(dòng)正常，腹部無(wú)膨隆，無(wú)癥瘕痞塊，爪甲顏色正常，雙下肢對(duì)稱，舌質(zhì)，舌苔，脈象。

11、體格檢查：如T：P：R：BP：神清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面容安靜，自主體位，查體合作。皮膚黏膜正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)正常，皮溫正常，彈性正常，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)凹陷，無(wú)包塊。眼瞼正常，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圓，直接和間接對(duì)光反射正常。耳廓正常，無(wú)外耳道分泌物，無(wú)乳突壓痛，無(wú)聽(tīng)力測(cè)試障礙。鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻塞，鼻旁竇無(wú)壓痛?？诖降囿w伸出居中，咽部無(wú)充紅腫，扁桃體無(wú)腫大。頸部無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝經(jīng)靜脈回流征陰性，甲狀腺未及腫大。胸廓正常無(wú)畸形，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩感，無(wú)皮下捻發(fā)感，叩診清音，聽(tīng)診呼吸規(guī)則，未聞及明顯干濕羅音。心尖搏動(dòng)正常，位置正常，觸診心尖搏動(dòng)正常，心率70/分，律齊，心音正常，無(wú)額外心音，無(wú)心包摩擦音，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音。腹部凹陷，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹壁柔軟，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫非征陰性，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水聲，未及腹部包塊。叩診肝濁音界存在，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊柱正常，無(wú)棘突壓痛，叩痛。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

12、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

13、宏觀辨證依據(jù)：如患者，性別，年齡，以“xxx主訴”入院，辨病當(dāng)屬中醫(yī)“xx病名”范疇。xxx主要癥狀+舌苔脈象，辯證屬xx證型。病因病機(jī)為xxx：體現(xiàn)病位、病理因素、病性、病理演變等。病機(jī)：主要癥狀分別解釋+舌苔脈象，為x x之象。

14、宏觀診斷：根據(jù)宏觀中醫(yī)學(xué)理論得出的診斷，如咳嗽，頭痛，水腫，血證，淋證，痹證等。

15、宏觀鑒別診斷：根據(jù)宏觀中醫(yī)學(xué)理論對(duì)疾病進(jìn)行鑒別。如痹證應(yīng)著重與痿證相鑒別，因兩者的癥狀主要都在肢體、關(guān)節(jié)。痹證久治不愈，因肢體疼痛，活動(dòng)困難，漸見(jiàn)痿瘦，而與痿病相似。其鑒別的關(guān)鍵在于痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸瘦無(wú)力，行動(dòng)艱難，甚至癱軟于床榻，但肢體關(guān)節(jié)多無(wú)疼痛，而痹證以筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點(diǎn)，有時(shí)也兼不仁或腫脹，但無(wú)癱痿的表現(xiàn)。痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證臨床鑒別的要點(diǎn)。 16、宏觀治法：如發(fā)散風(fēng)寒，養(yǎng)血益氣，培補(bǔ)肝腎，利濕清熱，通經(jīng)止痛，溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛等。

17、微觀辨病依據(jù)：（1）病史。（2）.陽(yáng)性癥狀體征。（3）.輔助檢查。

18、微觀診斷：如支氣管炎，咽炎，胃炎，肝炎等。

19、微觀鑒別診斷：如支氣管炎鑒別診斷（1）支氣管哮喘。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀，常有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史。喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要臨床表現(xiàn)，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽(tīng)到哮鳴音。（2）支氣管擴(kuò)張：具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，或有反復(fù)咯血史。X線檢查常見(jiàn)下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT檢查可以鑒別。（3）肺結(jié)核：肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等） 。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。（4）肺癌：患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的血痰。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，經(jīng)抗生素治療，未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢一般可明確診斷。（5）矽肺及其他塵肺：有粉塵和職業(yè)病接觸史。X線檢查有矽結(jié)節(jié)、肺門陰影擴(kuò)大、肺紋理增多。

20、宏微合參：將宏觀辨證依據(jù)、宏觀診斷、宏觀治法和微觀辨病依據(jù)、微觀診斷、微觀治法結(jié)合在一起進(jìn)行分析，按急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，以有效性，安全性，科學(xué)性為前題，得出患者最佳治療方案。

21、首選治療方案

宏觀診斷：如咳嗽（風(fēng)熱犯肺）

微觀診斷：如急性支氣管炎

具體治療計(jì)劃

宏觀治療：如方劑：桑菊飲加減

藥物組成：

桑葉10g 菊花10g 薄荷10g

桔梗10g 杏仁6g 邊翹12g

蘆根10g 前胡10g 瓜殼10g

板藍(lán)根10g 甘草3g包煎

劑量及煎服法：三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。

微觀治療：阿莫西林0.5g 口服 一天兩次

住院醫(yī)師：xxx

新中醫(yī)治療法的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：1、將宏觀診斷和治療放在首位，確保了傳統(tǒng)中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)得到充份發(fā)揮，中醫(yī)特色得到充份體現(xiàn)，同時(shí)避免了中醫(yī)被西化的可能。2、進(jìn)行微觀診斷和微觀治療，確保了急危重癥的治療效果，解決了中醫(yī)不能治急病的的問(wèn)題。3、通過(guò)宏微合參的方式，得出首選治療方案，能大幅提高疾病的治療效果，縮短病程，節(jié)約治療費(fèi)用，減少疾病復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

【中國(guó)典型病例大全】2020年第15卷第10期《中醫(yī)學(xué)由宏觀中醫(yī)學(xué)和微觀中醫(yī)學(xué)兩部份組成》

【益壽寶典】2020年4月上期《新中醫(yī)治療法是一種全新的治療模式》

江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)婦幼保健院 江西萍鄉(xiāng) 337000