2017—2019年某院門診口服降糖藥使用情況分析

馬陽妹，劉通

（遼寧省健康產業(yè)集團撫礦總醫(yī)院 藥學部，遼寧 撫順 113008）

糖尿病是由多種不同病因所導致的一種代謝性疾病，糖尿病患者通常需要終身用藥。隨著我國人口老齡化和人們生活方式的改變，我國成人糖尿病患病率呈上升趨勢，從2010年的9.7%，到2013年的10.4%，再到2017年的11.2%[1-2]，其中以2型糖尿病為主，而口服降糖藥是治療2型糖尿病的主要手段。某院是一所綜合型三級甲等醫(yī)院，近5年門急診量年均達到100萬人次，門診量居全市首位，老慢病尤其以糖尿病患者居多，口服降糖藥的用藥金額也在逐年上升。在藥品價格零加成及控制藥占比的醫(yī)改大背景下，合理使用口服降糖藥，在保證療效的前提下降低用藥費用，合理利用醫(yī)療資源至關重要。本文擬通過對某院門診患者口服降糖藥的使用情況進行統計分析，評估口服降糖使用合理性，發(fā)現潛在的問題，為進一步探討臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院的計算機 HIS 系統提取 2017—2019年門診藥局藥品全部數據（包括藥品名稱、規(guī)格、使用量及銷售金額等）。

某院使用的口服降糖藥主要有6大類，9個品規(guī)，所涉及的藥物均為片劑或膠囊，且均已納入省醫(yī)保目錄，具體分類如下：①雙胍類：鹽酸二甲雙胍緩釋片（乙類）；②α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖片（甲類）、伏格列波糖片（乙類）；③磺脲類：格列吡嗪控釋片（乙類）、格列美脲片（甲類）；④格列奈類：瑞格列奈片（乙類）；⑤DPP-4抑制劑：磷酸西格列汀片（乙類）、利格列汀片（乙類）；⑥復方制劑：消渴丸（甲類）。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，運用Excel軟件統計2017—2019年使用口服降糖藥的全部品種、使用量、銷售金額，對相同通用名的藥品進行整合匯總，計算用藥頻度（DDDs）、日均消費（DDC）、消耗金額排序（B）和DDDs 排序（A）的比值作為分析指標。

限定日劑量（DDD）為藥品為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量。本文數據主要參考《新編藥物學》（第17版）[3]和世界衛(wèi)生組織統計方法整合中心網站數據，并結合藥品說明書和臨床常用劑量來確定?？傆盟幜渴侵改撤N藥物在統計時間內的用藥總量。在統一統計單位的前提下，不同規(guī)格、廠家的同種藥物相加而得。DDDs 實質是統計時間內藥物使用的頻率大小。DDDs值越大，說明用藥次數越多，反映醫(yī)生對此種藥品存在一定用藥傾向或者習慣。銷售金額指在統計時間內，相同通用名藥品銷售金額總和，其不受廠家、規(guī)格等限制，具有加和性。DDC是從經濟學角度分析藥物的指標，用以衡量藥物是否經濟實用。DDC值反映患者應用該藥的平均日費用，DDC值越大，表明患者經濟負擔越重。B/A 用以反映用藥金額與用藥人次的同步性，比值接近1.0，表示同步性良好，用藥合理性高[4]。

DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值

DDC=某藥品的年消耗金額/該藥的DDDs值

B/A=銷售金額排序/DDDs排序

2 結果

2.1 口服降糖藥的總銷售金額及占比

2017—2019年口服降糖藥物的銷售金額及構成比均呈逐年上升的趨勢。口服降糖藥的銷售總金額由2017年的156.74 萬元上升到2018年的158.80 萬元，增長率為1.31%，2019年的銷售總金額為205.34 萬元，增長率為29.31%；構成比由2017年的1.56 %增長至1.99 %，見表1。

表1 2017—2019年口服降糖藥的總銷售金額

2.2 各類口服降糖藥的銷售金額及構成比

2017—2019年門診各類口服降糖藥的銷售總金額排序較穩(wěn)定，變化較小，2018—2019年DPP-4的銷售金額和構成比有所上升，而復方制劑的銷售金額和構成比有所下降，其他類口服降糖藥的銷售金額排序不變。2017—2019年銷售總額排在前3位的一直是α-糖苷酶抑制劑、磺脲類及雙胍類，這3類藥物的銷售總和占比在此3個年度分別為86.58%、87.13%、88.80%，說明這3類藥物在口服降糖藥中占主導地位，見表2。

表2 各類口服降糖藥的銷售金額排序及構成比

2.3 口服降糖藥銷售金額及排序

阿卡波糖在2017—2019年一直位居銷售金額首位。二甲雙胍銷售金額呈逐年上升趨勢，且由2017年銷售金額的第3位上升至2018—2019年的第2位，格列吡嗪和格列美脲的銷售金額及排序居呈上升趨勢。伏格列波糖和瑞格列奈銷售金額和排序呈下降趨勢，其中伏格列波糖的下降幅度最大，銷售金額排序由2017年的第2位下降至2019年的第5位。西格列汀、利格列汀和消渴丸銷售金額及排序一直居后。2017—2019年口服降糖藥銷售金額及排序見表3。

表3 2017—2019年口服降糖藥銷售金額及排序

2.4 口服降糖藥DDDs及排序

二甲雙胍、阿卡波糖、格列吡嗪、伏格列波糖的DDDs一直排在前位，顯示較高的使用頻率；格列美脲和瑞格列奈的DDDs也偏高，其中格列美脲的DDDs呈逐年上升趨勢；西格列汀、消渴丸、利格列汀的使用頻率比較低。2017—2019年口服降糖藥DDDs及排序見表4。

表4 2017—2019年口服降糖藥的DDDs及排序

2.5 口服降糖藥的DDC及B/A

2017—2019年阿卡波糖的DDC均居首位，利格列汀次之，瑞格列奈居第3位?？诜堤撬幍腄DC隨價格改變也有所變化。大多數口服降糖藥的排序比均接近1.00。其中2017年二甲雙胍及格列吡嗪排序比明顯＞1.00，阿卡波糖排序比明顯＜1.00，其他均接近于1.00；2018—2019年二甲雙胍排序比明顯＞1.00，阿卡波糖排序比明顯＜1.00，其他均接近于1.00。2017—2019年門診口服降糖藥DDC、B/A見表5。

表5 2017—2019年口服降糖藥DDC、B/A統計

3 討論

3.1 口服降糖藥的銷售金額及構成比

2017—2019年門診口服降糖藥的銷售金額及構成比均呈逐年上升趨勢，其中2019年銷售金額上升幅度最大?？赡苁巧罘绞降拇蠓忍岣呤固悄虿〉陌l(fā)病率升高，加之網絡科技的發(fā)展，使公眾能夠了解到更多有關糖尿病治療和管理知識，提高患者依從性，使得就醫(yī)人數增加。同時，隨著醫(yī)改政策的推進，我省自2017年8月26日起實行藥品“零加價”銷售，醫(yī)院藥品價格大幅度下降，明顯低于藥店價格，使門診患者量明顯增加。

3.2 各類口服降糖藥的銷售金額、DDDs、DDC及排序

3.2.1 α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。此類藥物不良反應較輕微，不增加體質量，通常也不會發(fā)生低血糖，常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、排氣等[1]。是輕型、肥胖、老年、合并心血管系統疾病的餐后高血糖的 2 型糖尿病患者首選藥物，也可與二甲雙胍聯用，用于單用二甲雙胍血糖仍未達標者。由于中國人飲食特點的原因，大部分中國2型糖尿病患者伴有餐后血糖升高的現象，而單純的餐后高血糖患者人群比例達50%[5]。也有研究表明，在冠心病伴糖耐量異常的中國人群中，阿卡波糖能減少糖耐量異常向糖尿病轉變的風險[6-8]。

該院α-糖苷酶抑制劑主要是阿卡波糖和伏格列波糖。從數據上看，這類藥物的銷售總金額始終穩(wěn)居首位，阿卡波糖和伏格列波糖的使用頻度一直排在前位，分別是第二位和第四位。這與中國糖尿病人群特點有關，與指南推薦相符。從DDC、及B/A統計數據上看，與阿卡波糖相比，伏格列波糖的DDC值處于較低水平，同步性較好，且有研究表明，相比于阿卡波糖，伏格列波糖的胃腸道副作用較輕[9]。但阿卡波糖的使用量明顯高于伏格列波糖，一方面與患者長期用藥習慣有關，另一方面也應引起臨床藥師的關注，從個體化用藥的角度進一步分析用藥的合理性，并對臨床用藥提出合理化建議。

3.2.2 二甲雙胍

二甲雙胍主要是通過直接抑制肝臟的糖異生和通過外圍組織對葡萄糖的攝取和利用來降低空腹血糖。二甲雙胍具有良好的安全性和耐受性，單獨使用不增加低血糖的發(fā)生風險[10]。臨床研究顯示，二甲雙胍可使2型糖尿病患者的HbA1c下降0.7%～1.0%[11-12]，同時可降低肥胖型的2型糖尿病患者心血管事件和死亡的發(fā)生[13]。因此，新近國內外糖尿病指南均建議，二甲雙胍是治療 T2DM 的首選藥物和聯合治療方案中的基礎治療藥物[14]。

2017—2019年，二甲雙胍的 DDDs值持續(xù)增長，且始終穩(wěn)居首位，體現了它作為糖尿病一線治療的基石地位；且二甲雙胍的 DDC 最低、B/A 最大，說明其性價比高，易被患者接受，有廣闊的應用前景。值得注意的是，估算的腎小球濾過率是能否使用及是否減量的決定性因素，尤其適用于老年糖尿病患者。且在用藥期間，需要定期監(jiān)測患者腎功能。

3.2.3 促胰島素分泌劑

促胰島素分泌劑是不適用二甲雙胍的2型糖尿病患者的一線治療選擇之一，由于這類藥物種類較多，可為不同類型2型糖尿病患者提供選擇，分為磺脲類和格列奈類兩大類，其常見的副作用是低血糖和體質量的增加。門診的品種有格列美脲片、格列吡嗪控釋片及瑞格列奈片。從數據上看，格列吡嗪的使用頻率穩(wěn)居第三，且銷售金額也在逐年遞增，該藥價格低廉，降糖效果顯著，日均費用在3元左右，且同步性好，性價比高，較易為患者所接受。格列美脲和瑞格列奈的日均費用較高，同步性較差，易為患者造成經濟負擔，這兩種藥的使用頻率較低。

格列美脲片、格列吡嗪控釋片為中、長效制劑，作用時間較長，適用于空腹血糖增高者，且這兩種藥為第3代磺脲類藥物，其刺激胰島β細胞的同時提高組織胰島素敏感型，發(fā)揮雙重降糖作用；瑞格列奈片為短效促泌劑，起效快，適用于以餐后血糖升高為主的患者，且可用于伴有中度腎功能不全的患者[15]。臨床醫(yī)生在選擇治療藥物時，在患者可承受的經濟范圍內，亦需根據患者疾病特點，選擇適宜的藥物。

3.2.4 DPP-4抑制劑類

二肽基肽酶-4抑制劑是較新的降糖藥物，作用機制為通過抑制DDP-4而減少胰高血糖素樣肽-1在體內的失活，從而抑制胰高血糖素的分泌，促進葡萄糖依賴性胰島素分泌，降低血糖。但DPP-4抑制劑價格偏高，且2017年8月以前未納入醫(yī)保目錄，限制了臨床的使用。但是隨著循證醫(yī)學證據的不斷積累，且已納入醫(yī)保目錄，這類藥物被臨床逐漸重視，門診的使用量也在逐年增加。該類藥物單獨應用時一般不出現低血糖，對體重影響中性，胃腸道反應少，較適用于老年患者[16]。臨床藥師需持續(xù)關注此類藥物信息，并及時向臨床普及，推動其合理應用。

綜上所述，2017—2019年門診口服降糖藥中，雙胍類、α-糖苷酶抑制劑和磺酰脲類促泌劑的使用量占主導地位，與《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》[1]中治療路徑一線選擇相符，表明臨床醫(yī)生基本能夠按照指南推薦制定優(yōu)選治療方案，較為合理。使用頻次最高是二甲雙胍，且該藥DDC值最低，兼顧了經濟效益，同步性好；另外α-糖苷酶抑制劑使用頻次也較高，符合我國餐后高血糖人群比例較高的特點，體現了這兩類藥物在糖尿病治療中的基石地位。但DDC較高阿卡波糖使用量逐年升高，遠超DDC值較低的伏格列波糖，同步性較差。臨床藥師應該對此加以關注，進行個體化分析，逐步完善糖尿病患者的藥物治療路徑，在確保用藥合理性同時，兼顧經濟性。

本文通過數據分析，從整體上反映了某院門診糖尿病患者的用藥特點，為臨床藥師進一步監(jiān)控口服降糖藥的合理使用提供了理論依據，指明了方向。但本研究屬回顧性分析，有其相應的局限性，而隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷深化，國家藥品集中采購工作逐步的推進，部分降糖藥物也將納入了集采藥品目錄，藥品價格降幅巨大，勢必會影響到臨床醫(yī)師及患者對降糖藥物的選擇。如何權衡藥品療效與經濟性，將成為合理用藥質控工作的一個重點內容。