經(jīng)皮腎鏡碎石取石和體外沖擊波碎石治療直徑1～2 cm 結(jié)石的效果比較

陳 浩

（天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院泌尿外科，天津 300300）

泌尿結(jié)石（urinary calculi）是臨床常見的一種疾病，主要以上尿路結(jié)石最常見[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后回復(fù)慢、并發(fā)癥多，存在較多不足[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡隨碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點被臨床廣泛應(yīng)用[3]。目前，臨床通常對于直徑小于1 cm 結(jié)石多建議采用體外沖擊波碎石治療，對大于2 cm 上尿路結(jié)石患者建議經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療[4]。但是對于1～2 cm 上尿路結(jié)石治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且已有研究存在較大爭議[5]。本研究結(jié)合2019 年8 月～2020 年8 月我院治療的94 例上尿路結(jié)石患者臨床資料，比較體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對直徑1～2 cm 上尿路結(jié)石的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2020 年8 月天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院治療的94 例上尿路結(jié)石患者為研究對下，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各47 例。對照組男性25 例，女性22 例；年齡22～71歲，平均年齡（45.16±3.67）歲；結(jié)石直徑1～2 cm，平均結(jié)石直徑（1.31±0.33）cm；右側(cè)結(jié)石27 例，左側(cè)20例。對照組男性26 例，女性21 例；年齡24～69 歲，平均年齡（44.87±4.05）歲；結(jié)石直徑1～2 cm，平均結(jié)石直徑（1.28±0.40）cm；右側(cè)結(jié)石24 例，左側(cè)23 例。兩組年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合臨床上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，7]；②均經(jīng)B 超、CT 檢查確診[8]；③單一上尿路結(jié)石。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②結(jié)石直徑大于2 cm；③依從性較差，不能配者；④隨訪資料不完善者；⑤合并有腎臟畸形、腎盂輸尿管交界處梗阻及孤立腎等腎臟疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用體外沖擊波碎石治療：應(yīng)用體外沖擊波碎石機治療，患者仰俯臥于床上，通過超聲對結(jié)石進行定位，電壓15～20 kV，沖擊能量40%～100%，頻率60～70 次/min，1500～3000 次。術(shù)后口服抗生素3 d，并輔以排石藥物，囑咐患者多喝水，多運動，促進碎石屑的排出。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療：取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，依據(jù)術(shù)前彩超結(jié)果確定結(jié)石部位，將輸尿管鏡依次進入膀胱、患側(cè)輸尿管，逆行插入并固定。然后協(xié)助指導(dǎo)患者取仰臥位，通過超聲對腎臟、輸尿管進行探查，確定結(jié)石部位，繽紛采用超聲引導(dǎo)穿刺至腎中盞或上盞，有尿液自穿刺針流出后置入斑馬導(dǎo)絲，然后使用腎筋膜擴張器擴張，建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道。腎鏡炎薄壁鞘置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，采用鈥激光碎石，用灌注泵沖洗碎石，并用鉗夾取石，檢查腎集合無結(jié)石后，邊注水邊拔除輸尿管導(dǎo)管。術(shù)后留置雙J 管、腎造瘺管，1 個月后拔出。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用）、并發(fā)癥（感染、術(shù)后出血、輸尿管損傷、尿潴留）發(fā)生率以及治療滿意度。結(jié)石清除率[9]：以術(shù)后3 d、1 個月復(fù)查腹部片無結(jié)石陰影為標(biāo)準(zhǔn)；治療滿意度[10]：采用治療滿意度調(diào)查表，90 分以上為滿意，60～90 分為基本滿意，60 分以下為不滿意，滿分為100 分，滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段結(jié)石清除率比較 觀察組術(shù)后3 d、1 個月結(jié)石清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間段結(jié)石清除率比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組治療滿意度比較 兩組治療滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石多發(fā)于男性，結(jié)石成分以草酸鈣為主，多位于腎盂或腎盞部位，繼而排入輸尿管和膀胱，輸尿管結(jié)石幾乎全部來源于腎臟[11]。臨床對于直徑較小結(jié)石，鼓勵患者多喝水，以期望結(jié)石通過尿液排出體外。但直徑較大結(jié)石，尿液排泄效果較差，臨床需給予外科干預(yù)，如體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等[12]。但關(guān)于上尿路結(jié)石直徑1～2 cm 治療方案選擇存在較大差異，且不同治療方法均存在優(yōu)略勢。體外沖擊波碎石治療對患者創(chuàng)傷小、操作簡單、治療費用低，但其是通過體外沖擊波作用于結(jié)石表面產(chǎn)生應(yīng)力作用及空化效應(yīng)達到碎石目的[13]，碎石效果受到結(jié)石形狀、結(jié)石大小、結(jié)石位置、患者年齡及腎臟形態(tài)等因素影響，臨床應(yīng)用效果具有一定的局限性；同時，反復(fù)且多次體外震波碎石存在遠(yuǎn)期患腎萎縮可能。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、取石徹底的優(yōu)勢[14]，其通過侵入性操作，可精確觀察結(jié)石情況，提高取石率。但關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石和體外沖擊波碎石治療上尿路直徑1～2 cm 結(jié)石的有效性、安全性方面研究存在爭議，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床進一步探索明確。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 d、1 個月結(jié)石清除率均高于對照組（P＜0.05），提示與體外沖擊波碎石術(shù)比較，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)結(jié)石清除率較高，該結(jié)論與楊金輝等[15]研究基本一致，進一步提示經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療1～2 cm 結(jié)石具有臨床有效性。同時觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用均大于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時間長，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，臨床治療費用相對較大。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P＜0.05），提示體外沖擊波碎石術(shù)并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用安全性良好。此外，觀察組治療滿意度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式治療均可獲得較滿意的治療效果。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路直徑1～2 cm 結(jié)石效果理想，但術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中出血量大，手術(shù)時間長，治療費用高。而體外沖擊波碎石術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中無出血，屬于無侵入性治療，且術(shù)后并發(fā)癥少，但結(jié)石清除率低，治療效果欠理想。故，臨床對于上尿路直徑1～2 cm 結(jié)石應(yīng)結(jié)合患者具體情況，綜合不同術(shù)式優(yōu)略勢，科學(xué)合理選擇。