半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 早期監(jiān)測(cè)消化道穿孔伴腹膜炎患者并發(fā)腎功能損害的應(yīng)用

王 勇，張艾萍，王修全，蘭 慧，童 玲

（自貢市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 自貢 643020）

消化道穿孔（digestive tract perforation）所致腹膜炎是指因消化道空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后所引起的感染[1]，其病變的實(shí)質(zhì)是細(xì)菌、病毒及某些可溶性細(xì)胞成分和免疫介質(zhì)通過不同機(jī)制引起全身免疫炎癥反應(yīng)綜合征[2]。嚴(yán)重感染導(dǎo)致的急性腎損害（acute kidney injury，AKI）通常是多器官功能障礙綜合征（MODS）的一部分。雖然，近年抗感染治療和器官功能的支持治療技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但一旦發(fā)生膿毒癥AKI,病死率高達(dá)30%～70%[3]，而且患者的病情也往往更嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)紊亂更明顯。對(duì)感染并發(fā)急性腎功能衰竭患者進(jìn)行早期防治，可有效降低患者后期進(jìn)行腎臟替代治療的概率，并改善患者的生活質(zhì)量。對(duì)于腎功能狀態(tài)的檢測(cè)，目前臨床診療工作中主要采用的方法為測(cè)定血清肌酐（serum creatinine，SCr）值，但已有相關(guān)研究報(bào)道Scr 不能早期及時(shí)的反映腎功能的變化，對(duì)早期腎臟損傷動(dòng)態(tài)檢測(cè)效果欠佳[4，5]。另有研究表明[6-8]，血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cysteine protease inhibitor C，CysC）在腎臟功能檢測(cè)中具有重要的價(jià)值，與SCr 相比，其更能準(zhǔn)確及時(shí)的反映腎臟功能。本研究主要探討CysC 在早期監(jiān)測(cè)消化道穿孔伴腹膜炎并發(fā)AKI 中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年7 月自貢市第三人民醫(yī)院接受診治的85 例消化道穿孔伴腹膜炎患者作為研究對(duì)象，其中男51 例，女34 例；年齡41～86 歲，平均年齡（58.23±3.51）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有研究對(duì)象在詳細(xì)告知病情及研究方案后均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合消化道穿孔伴腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院后均立即進(jìn)行導(dǎo)尿安置尿管操作并收集尿液檢查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)伴重要臟器損害及衰竭者；②存在認(rèn)知及精神障礙者。

1.3 方法 所有研究對(duì)象的血液標(biāo)本均安排在人院后第2 天清晨采集，并于6 h 之內(nèi)送檢并檢測(cè)其SCr 和CysC 水平。在抽取血液標(biāo)本之前，完成患者24 h 收集尿量的計(jì)算，并送檢以檢測(cè)其尿肌酐濃度水平。CysC 水平檢測(cè)采用散射免疫比濁法（德國(guó)BN ProSpec 特定蛋白分析儀），采用膠乳顆粒增強(qiáng)，以0.60～1.03 mg/L 作為正常參考范圍。SCr 水平測(cè)定采用酶法（日立7060 全自動(dòng)生化分析儀），以24～130 μmol/L 為正常參考范圍。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算患者內(nèi)生肌酐清除率（CCr），計(jì)算公式為：CCr（ml/min）=尿肌酐/血肌酐/24 h（1440 min）×24 h 尿量，以體重校正，并以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為急性腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)性分析SCr、CysC 與Ccr 的關(guān)系，并采用受試者工作特征曲線（ROC）分析CysC 及SCr 的診斷效能。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CysC 和SCr 診斷腎功能損害的準(zhǔn)確性比較 85例患者中23 例出現(xiàn)CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7 例出現(xiàn)SCr 異常。CysC 對(duì)CCr 的評(píng)估效能優(yōu)于SCr，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.576，P＜0.05），見表1。

表1 CysC 和SCr 診斷腎功能損害的準(zhǔn)確性比較（n）

2.2 SCr、CysC 與Ccr 的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，CysC、SCr 與Ccr 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.595、-0.530，P＜0.05）。

2.3 CysC、SCr 對(duì)腎功能損害診斷價(jià)值的ROC 曲線以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示CysC 曲線下面積（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），見圖1。

圖1 CysC、SCr 對(duì)腎功能損害診斷價(jià)值的ROC 曲線

3 討論

臨床診療工作中常用尿素和血肌酐作為反應(yīng)腎小球?yàn)V過率的指標(biāo)，但這兩種指標(biāo)易受各種因素影響。因尿素是蛋白質(zhì)代謝的主要產(chǎn)物，其中90%以上的尿素都能自由通過腎小球?yàn)V過，但是會(huì)有40%～70%原尿的尿素會(huì)被重吸收入血，使血中的尿素含量增加，加上飲食、肝功能狀態(tài)等因素影響[9]，使得尿素反應(yīng)腎臟功能的準(zhǔn)確性下降。CCr 主要是反映腎臟在一定時(shí)間內(nèi)江血液中的肌酐清除的能力，是目前國(guó)內(nèi)最常用于推算腎小球?yàn)V過率的方法，為判斷腎功能損害與否的指標(biāo)，但其也存在一定局限性，如需留尿24 h，尿量易受多種因素影響，且酸性尿液在高溫條件下儲(chǔ)存會(huì)增加肌酐的轉(zhuǎn)換，此外，該操作非常復(fù)雜，對(duì)門診患者極為不便[10]。而SCr 是肌肉組織中肌酸和磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物，其血液濃度與肌肉含量相關(guān)，且還受年齡和性別的影響，通常高年齡者血SCr 水平通常高于低年，男性SCr 水平通常高于女性[11]；同時(shí)在檢測(cè)過程中葡萄糖、酮體、血漿蛋白、尿酸和先鋒霉素等假SCr 物質(zhì)也會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，也不能準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟功能。因此，尋找一種新的反映GFR 變化指標(biāo)具有重要意義。

CysC 在血清或血漿中較為穩(wěn)定，待測(cè)血標(biāo)本低溫儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)也不易被降解，血濃度檢測(cè)的重復(fù)性良好，變異系數(shù)＜3%，且血清中膽紅素、血紅蛋白等物質(zhì)均對(duì)測(cè)定無干擾作用[12]。近年來越來越多的研究指出CysC 作為內(nèi)源性標(biāo)志物能夠用于評(píng)估腎臟功能，因其在組織中能以恒定的速率產(chǎn)生，只受GFR 影響，性別、飲食、年齡、感染、炎癥、肝臟疾病、血脂等其他因素不會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果，因此具備反映GFR 的良好性質(zhì)[13,14]。本研究結(jié)果顯示，85 例患者中23 例出現(xiàn)CCr 下降，其中16 例CysC 水平上升，有7例出現(xiàn)SCr 異常。CysC 對(duì)CCr 的評(píng)估效能優(yōu)于SCr，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與吳漢項(xiàng)[15]研究結(jié)果相似；Pearson 相關(guān)性分析顯示，CysC、SCr 與Ccr 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.595、-0.530，P＜0.05），提示在消化道穿孔伴腹膜炎患者中，與SCr 相比，CysC 能更為靈敏地反映該類患者中的GFR 變化，且CysC 與CCr 有良好的相關(guān)性，CysC 與CCr 一樣能較為準(zhǔn)確地反映GFR 變化。此外，以CCr＜80 ml/（min·1.73 m2）作為腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，ROC 曲線顯示CysC 曲線下面積（AUC）高于SCr（0.887 vs 0.844），說明CysC 是對(duì)消化道穿孔伴腹膜炎并發(fā)腎功能損害患者更為敏感的GFR 標(biāo)志物。

綜上所述，CysC 是一個(gè)比較理想的GFR 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在臨床工作中常規(guī)檢測(cè)消化道穿孔伴腹膜炎患者的CysC 水平,不僅能有利于早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，還對(duì)改善患者預(yù)后和提高治療效果具有重要的意義。