早期顱骨修補(bǔ)與晚期顱骨修補(bǔ)手術(shù)的療效分析

邵東傳，吳 鈞，劉 俊，普快榮，趙 楠，李 進(jìn)，陳 曦，馬 鋼

（昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650034）

創(chuàng)傷、卒中、腫瘤等原因造成原發(fā)性或繼發(fā)性的顱腦損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致頑固性顱高壓，危及患者生命。去骨瓣減壓術(shù)已成一種常規(guī)挽救生命和改善預(yù)后的有效措施，同時越來越多存活患者后期需要進(jìn)行缺損顱骨修復(fù)。傳統(tǒng)意義上的顱骨修補(bǔ)是為了起到保護(hù)、整形美容的作用。但近年來的研究表明[1，2]，其不僅是一種保護(hù)大腦結(jié)構(gòu)和修復(fù)顱骨缺損的物理屏障，也是一種改善腦脊液循環(huán)、血液流動學(xué)和腦代謝需求的治療措施，甚至有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。但對于顱骨修補(bǔ)的時機(jī)仍存在爭議，爭議點在于不同時期顱骨修補(bǔ)并發(fā)癥的發(fā)病率的高低及其安全性問題[3，4]。為此，本文主要通過回顧性分析不同時期三維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)的安全性和可行性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014 年1 月～2020 年8 月收治的233 例顱骨修補(bǔ)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)顱骨修補(bǔ)的時間，將其分成早期組（從去骨瓣減壓到顱骨修補(bǔ)的時間不超過3 個月）與晚期組（從去骨瓣減壓到顱骨修補(bǔ)的時間超過3 個月）。早期組患者78 例，男59 例，女19 例，年齡12～65 歲，平均年齡（38.47±14.12）歲，左側(cè)27 例，右側(cè)23 例，雙側(cè)2 例，腦出血4 例，腦梗死4 例，腦外傷70 例，修補(bǔ)時間為術(shù)后1.5～3 個月，平均（2.21±0.48）個月。晚期組患者155例，男121 例，女34 例，年齡12～69 歲，平均年齡（40.06±13.05）歲；左側(cè)64 例，右側(cè)84 例，雙側(cè)7例，腦出血有18 例，腦梗死0 例，腦外傷137 例，修補(bǔ)時間為術(shù)后4～240 個月，平均（14.68±37.89）個月。本次患者及其家屬知情同意并簽署手術(shù)治療同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行去骨瓣減壓的患者；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)切口皮膚愈合不良或者感染的患者；②術(shù)前有腦水腫、腦膨出、腦積水及顱高壓的患者，有癲癇或是對金屬過敏體質(zhì)的患者；③失訪者。

1.3 方法 所有患者均術(shù)前1 周根據(jù)頭部CT 數(shù)據(jù)定制三維鈦網(wǎng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，如無禁忌擇期安排手術(shù)?；颊呷椋Ｒ?guī)消毒鋪巾，沿原手術(shù)切口切開頭皮，分離皮瓣和顳肌，充分暴露骨窗邊緣，硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)上，鈦釘固定鈦網(wǎng)。留皮下引流管，間斷分層縫合頭皮，術(shù)畢。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24 h，術(shù)后2～3 d 拔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后感染、腦出血、癲癇、腦積水發(fā)生率及術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中失血量及手術(shù)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合或接近正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料用（）表示，行t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)性計量資料用[M（P25，P75）]表示，兩獨立樣本間比較用Mann WhitneyU檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局 本組病例總并發(fā)癥發(fā)生率為27.00%（63/233），術(shù)后總感染率為1.72%（4/233），早期組和晚期組各有1 例切口愈合不良，給予抗感染和加強(qiáng)換藥處理后好轉(zhuǎn)。晚期組有2 例鈦板外露病例，予取出鈦板，待傷口好轉(zhuǎn)后再次修補(bǔ)。患者術(shù)后總腦出血發(fā)生率為8.58%（20/233），其中2 例行二次手術(shù)清除血腫，其余給予對癥處理和皮下穿刺抽吸，逐漸吸收好轉(zhuǎn)；癲癇發(fā)生率為17.16%（40/233）；腦積水發(fā)生率為2.57%（6/233），腦積水患者均行腦室腹腔分流術(shù)。隨訪6 個月～6 年，無死亡病例，患者恢復(fù)良好。

2.2 兩組并發(fā)癥和手術(shù)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后感染、腦出血、癲癇、腦積水發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；兩組術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中失血量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較[M（P25，P75）]

3 討論

顱骨缺損部分患者常在術(shù)后的數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)頭痛、頭暈、顱骨切除部位疼痛、認(rèn)知能力下降或運動無力等神經(jīng)功能障礙，即皮瓣下沉綜合征。長期顱骨缺失會造成視覺上的不舒服，患者可能被認(rèn)為存在神經(jīng)和智力上的缺陷，進(jìn)而產(chǎn)生自卑、孤僻和社交困難等心里障礙，影響其參與社會、家庭互動，推遲重返勞動活動的時間。研究發(fā)現(xiàn)[5]，顱骨缺失對患者各方面生活質(zhì)量都有顯著影響，顱骨修補(bǔ)后患者社會活動和自信心逐漸恢復(fù)，較少出現(xiàn)抑郁癥狀。由此可見，顱骨缺損不僅影響美觀，還會影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，故顱骨修補(bǔ)是很有必要的。

顱骨修補(bǔ)是神經(jīng)外科常見、簡單的手術(shù)方式，但有研究報道[6]，該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12%～50%不等。常見的并發(fā)癥有手術(shù)部位感染和愈合不良、術(shù)后腦出血、硬膜外積液、癲癇和腦積水等。本次研究顯示，所有患者整體并發(fā)癥發(fā)生率為27.00%，符合上述研究報道的范圍，表明顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥并不低。而并發(fā)癥過高會增加住院時間和住院費用，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)，嚴(yán)重危及患者生命安全。因此，顱骨修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥不容忽視。術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染一直以來都是神經(jīng)外科需要面對的巨大挑戰(zhàn)。Frassanito P 等[7]的研究報道顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染發(fā)生率高達(dá)5%～33%。既往研究[8]認(rèn)為，去骨瓣減壓到顱骨修補(bǔ)間隔時間太短，會增加感染的風(fēng)險，一般建議至少間隔6 個月可以降低感染的風(fēng)險。但Malcolm JG 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)時機(jī)與感染之間沒有任何相關(guān)性。本研究中，早期組、晚期組均有切口愈合不良及晚期組鈦板外露的感染病例，但是本組患者術(shù)后感染率僅為1.72%，低于上述文獻(xiàn)報道；同時，早期組和晚期組術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，術(shù)后感染與手術(shù)的時機(jī)可能并不存在關(guān)聯(lián)性，患者發(fā)生感染的原因可能是多次手術(shù)破壞了皮膚組織再生和血管生成的愈合能力，導(dǎo)致缺氧和抗感染能力下降。因此，在手術(shù)過程中，要嚴(yán)格的無菌操作，保護(hù)皮瓣供血責(zé)任血管，避免過度使用單極電刀，預(yù)防感染。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外血腫、腦腦內(nèi)血腫并不少見，研究顯示血腫發(fā)生率約為3.5%[10]。本組病例術(shù)后腦出血的發(fā)生率為8.58%，高于3.5%。雖然給予患者對癥處理和皮下穿刺抽吸，逐漸吸收好轉(zhuǎn)，但仍有2 例行二次手術(shù)清除血腫，故術(shù)中要認(rèn)真止血和懸吊硬膜，避免術(shù)后硬膜外血腫的產(chǎn)生。本研究中，早期組和晚期組顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。癲癇也是顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，國外研究發(fā)現(xiàn)[11]，顱內(nèi)修補(bǔ)術(shù)后癲癇的發(fā)生率為5.1%，而本組病例癲癇的發(fā)生率為17.16%，遠(yuǎn)高于5.1%。研究發(fā)現(xiàn)[12]，早期顱骨修補(bǔ)比晚期更容易誘發(fā)癲癇發(fā)作。但林曉寧等[13]研究認(rèn)為，早期和晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者癲癇發(fā)生率基本一致，本組研究結(jié)果也支持該結(jié)論。顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦積水也是一種常見的并發(fā)癥。早期研究表明[14，15]，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦積水風(fēng)險比晚期高；但是最近研究發(fā)現(xiàn)[16]，早期和晚期顱骨修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)腦積水的發(fā)生率并無區(qū)別。本研究通過比較早期組和晚期組腦積水的發(fā)生率，結(jié)果顯示差異亦無區(qū)別。從上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率并不低，不容忽視，早期顱骨修補(bǔ)并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率，其發(fā)生率可能與手術(shù)時機(jī)無關(guān)。除此之外，本研究比較了早期組和晚期組患者的住院時間、術(shù)中失血量、手術(shù)時間，結(jié)果顯示兩組術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)中失血量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但早期顱骨修補(bǔ)更有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和改善，而且早期顱骨修補(bǔ)可以在康復(fù)期間進(jìn)行，減少了患者再次入院的術(shù)前評估及住院時間，可以提供更好的組織面進(jìn)行手術(shù)剝離。

綜上所述，顱骨修補(bǔ)是很有必要的，但其并發(fā)癥發(fā)生率并不低，不容無視，早期顱骨修補(bǔ)較晚期顱骨修補(bǔ)并未增加其并發(fā)癥的發(fā)生率，且早期顱骨修補(bǔ)也未增加住院天數(shù)及術(shù)中失血量及手術(shù)時間，除此之外，早期顱骨修補(bǔ)更有助于神經(jīng)認(rèn)知功能的恢復(fù)和預(yù)后的改善，同時促進(jìn)患者身心健康的發(fā)展，有助于患者快速回歸家庭和融入社會活動。故早期顱骨修補(bǔ)是一種安全可行的選擇。