經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用

袁少印 王幸

吞咽障礙為腦卒中后常見并發(fā)癥，研究指出，30%～78%急性腦卒中患者伴隨不同程度吞咽困難[1]。吞咽障礙不僅會(huì)造成吸入性肺炎、呼吸道感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，且會(huì)增加患者病死概率，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。口肌生物反饋訓(xùn)阿練可提高口肌力量，重建吞咽反射，改善吞咽功能。經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)為一種可起到調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性作用的神經(jīng)治療技術(shù)，其陽(yáng)極側(cè)閾下刺激能促使神經(jīng)細(xì)胞去極化，提升神經(jīng)細(xì)胞興奮性，研究報(bào)道，將經(jīng)顱直流電刺激應(yīng)用于吞咽功能障礙患者可提升患者吞咽功能[2]。本研究分析tDCS聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年8月我院腦卒中后吞咽障礙患者86例，按照入院時(shí)間順序分為觀察組、對(duì)照組，各43例。觀察組男25例，女18例；年齡43～78歲，平均年齡(61.72±5.29)歲；病程2周～6個(gè)月，平均病程(1.64±0.49)個(gè)月。對(duì)照組男27例，女16例；年齡45～77歲，平均年齡(62.95±5.74)歲；病程2周～6個(gè)月，平均病程(1.79±0.57)個(gè)月。兩組一般資料(性別、年齡、病程等)均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中急性缺血性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診；病程2周～6個(gè)月；伴隨腦卒中后吞咽障礙；知曉本研究，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)半球腦卒中；既往有口咽部或者頸部手術(shù)史；由于其他類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙；存在認(rèn)知、交流、聽力障礙，無法配合完成治療及訓(xùn)練。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練：包括攝食訓(xùn)練、門德爾松吞咽訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、吞咽肌肉有關(guān)訓(xùn)練、口咽交界位置予以冷刺激等，訓(xùn)練0.5 h/d，5次/周，干預(yù)4周。在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以口肌生物反饋訓(xùn)練：儀器選用雙通道生物刺激反饋治療儀(由加拿大Though公司提供)，協(xié)助患者取臥位或坐位，向患者講解干預(yù)目的與方法，改善訓(xùn)練依從性；電極片置于頸下，選擇雙向方波，頻率為50 Hz，脈寬為0.2 ms，刺激強(qiáng)度0～100 mA，刺激時(shí)間與間歇時(shí)間分別為5 s、10 s；指導(dǎo)患者觀察肌電反饋信號(hào)，了解揚(yáng)聲器聲音信號(hào)特征，并配合采取吞咽動(dòng)作，0.5 h/次，1次/d，5次/周，干預(yù)4周。觀察組予以健側(cè)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)1.5 mA陽(yáng)極電流刺激聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練：口肌生物反饋訓(xùn)練方法同對(duì)照組；健側(cè)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)1.5 mA陽(yáng)極電流刺激：儀器選用武漢億邁醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的微電流刺激儀EM8060，滲鹽水明膠海綿電極為刺激電極(規(guī)格5 cm×7 cm)，陽(yáng)極電極放置在健側(cè)腦半球的吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，參考電極放置在對(duì)側(cè)眼眶上部；電流強(qiáng)度1.5 mA，治療20 min/次，1次/d，5次/周，干預(yù)4周。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]干預(yù)4周評(píng)價(jià)療效，患者吞咽障礙未見緩解，無法自主進(jìn)食為無效；吞咽障礙有所改善，能緩慢自主進(jìn)食為有效；吞咽障礙基本消失，能正常飲食為顯效，總有效率＝(有效＋顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效。②干預(yù)前、干預(yù)4周后吞咽能力，應(yīng)用改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表(MMASA)評(píng)價(jià)，共12項(xiàng)，總分100分，分值越高吞咽能力越強(qiáng)。③干預(yù)前、干預(yù)4周后吞咽功能損害程度，應(yīng)用吞咽障礙的結(jié)局與嚴(yán)重度量表(DOSS)評(píng)估，依據(jù)吞咽功能損害程度計(jì)為1～7分7個(gè)等級(jí)，分值越高吞咽功能損傷程度越輕。④干預(yù)前、干預(yù)4周后采集患者3 mL空腹肘靜脈血樣，離心處理，取血漿，以全自動(dòng)生化分析儀(日立，7600)測(cè)定血清血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)水平，操作嚴(yán)格按儀器說明書執(zhí)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0處理，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用Ridit分析，Z檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 經(jīng)干預(yù)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者M(jìn)MASA、DOSS評(píng)分比較 兩組干預(yù)前MMASA、DOSS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)4周后MMASA、DOSS評(píng)分較干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 兩組干預(yù)前Hb、Alb、PAB水平相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組干預(yù)4周后Hb、Alb、PAB水平較干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者M(jìn)MASA、DOSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者M(jìn)MASA、DOSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：MMASA＝曼恩吞咽能力評(píng)估量表，DOSS＝吞咽障礙的結(jié)局與嚴(yán)重度量表；與本組干預(yù)前相比，a P＜0.05。

?

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較(±s)

注：Hb＝血紅蛋白，Alb＝白蛋白，PAB＝前白蛋白；與本組干預(yù)前相比，a P＜0.05。

?

3 討論

臨床研究認(rèn)為，舌壓力與口肌(唇肌、舌肌)的肌力在吞咽過程中具有重要作用，為吞咽過程第一環(huán)節(jié)[5]?？诩∩锓答佊?xùn)練屬一種口肌主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，不僅可訓(xùn)練舌肌力量，尤其是提高舌骨上肌群力量，增強(qiáng)吞咽反射，于咽期保護(hù)氣道，避免誤吸；且舌壓與口肌力量的提高，能增加吞咽反射持續(xù)時(shí)間，減少咽部殘留，下調(diào)食管括約肌壓力，提高口腔與咽部壓力，促使食物順利進(jìn)入食道；同時(shí)，有研究報(bào)道，口肌訓(xùn)練可增加肌肉數(shù)量與體積，形成有力口腔，促使大腦得到有效反饋，產(chǎn)生有效吞咽反射，有利于中樞可塑性，從中樞層面提高吞咽功能[6]。本研究結(jié)果中，對(duì)照組給予口肌生物反饋訓(xùn)練后總有效率為81.40%，且臨床各指標(biāo)得到一定程度改善，與上述研究符合。

近期，有關(guān)研究報(bào)道，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采取tDCS可顯著提升患者吞咽功能，效果優(yōu)于單獨(dú)采取吞咽訓(xùn)練[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，且MMASA、DOSS評(píng)分與Hb、Alb、PAB水平高于對(duì)照組，與上述研究相互支持。表明應(yīng)用tDCS聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練可提高療效，改善患者吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)狀況。分析原因與健側(cè)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)1.5 mA陽(yáng)極電流刺激可刺激并激活患者皮質(zhì)吞咽中樞下有關(guān)腦區(qū)密切相關(guān)。研究報(bào)道，吞咽過程由3個(gè)層次神經(jīng)所支配，包括腦干吞咽中樞、皮質(zhì)吞咽中樞、外周傳出傳入神經(jīng)，其中皮質(zhì)吞咽中樞可啟動(dòng)吞咽，同時(shí)向腦干傳遞吞咽指令，促使吞咽完成，故刺激皮質(zhì)吞咽中樞利于改善吞咽功能[10]。且吞咽活動(dòng)受到雙側(cè)大腦支配，刺激患側(cè)大腦半球易引起繼發(fā)性癲癇，而通過刺激健側(cè)大腦半球也可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。此外，吞咽功能的恢復(fù)，也有利于患者攝食，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者采取tDCS聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練能增強(qiáng)療效，改善患者吞咽功能與營(yíng)養(yǎng)狀況。