球囊肺血管成形術(shù)治療血栓栓塞性肺動脈高壓患者的臨床療效

楊 波 陶 寧 馮學(xué)芳 胡建平 何 誠 陳 權(quán)

1遂寧市中心醫(yī)院急救中心，四川 遂寧 629000

2遂寧市中心醫(yī)院心血管外科，四川 遂寧 629000

血栓栓塞性肺動脈高壓是由肺血管重構(gòu)和持續(xù)性肺動脈阻塞引起的一種肺動脈高壓，這是急性肺栓塞的罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。研究表明，血栓栓塞性肺動脈高壓患者若不及時(shí)治療，其預(yù)后較差，所有患者需終生接受抗凝治療，以往具有手術(shù)指征的患者可實(shí)施肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)[3-4]。對于部分無法行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療者，建議使用靶向藥物或進(jìn)行球囊肺血管成形術(shù)（balloon pulmonary angioplasty，BPA）治療[5]。BPA在治療肺動脈高壓中具有良好的應(yīng)用前景。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血栓位于肺動脈遠(yuǎn)端的患者，BPA治療有效，但尚無明確適應(yīng)證[6-7]。而且中國BPA技術(shù)的開展較晚，相關(guān)研究很少，缺乏其對血栓栓塞性肺動脈高壓患者確切療效和安全性數(shù)據(jù)[8]。因此本研究探討B(tài)PA治療血栓栓塞性肺動脈高壓患者的臨床療效，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月于遂寧市中心醫(yī)院采取BPA治療的血栓栓塞性肺動脈高壓患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者肺動脈收縮壓≥35.0 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（2）年齡19～75歲；（3）肺動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影技術(shù)（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查顯示肺動脈血栓形成；（4）患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)，相關(guān)病歷、檢查資料齊全；（5）住院期間患者至少接受一次BPA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素引起的肺動脈高壓；（2）合并精神疾病、阿爾茨海默病；（3）合并急性腦梗死或腦出血；（4）合并心肌病、嚴(yán)重心律失常；（5）合并先天性心血管??；（6）合并惡性腫瘤患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入80例患者，男性45例，女性35例：45～75歲，平均（60.2±6.4）歲；吸煙29例，飲酒24例；入院時(shí)患者收縮壓（systolic pressure，SBP）為（136.5±8.0）mmHg、舒張壓（diastolic pressure，DBP）為（75.6±6.8）mmHg，空腹血糖（5.56±0.46）mmol/L，肺動脈平均收縮壓（68.5±11.8）mmHg；患者急性生理功能與慢性健康評分（acute physiological function and chronic health，APACHEⅡ）為（18.64±5.27）分。

1.2 手術(shù)方法

BPA手術(shù)患者行局部麻醉后，選用股靜脈路徑介入使用Seldinger穿刺技術(shù)，插入8 F下肢血管鞘。給予1 mg/kg肝素后立即沿5 F豬尾巴造影導(dǎo)管至肺動脈干進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，確定病變部位和狹窄程度后制定手術(shù)計(jì)劃。數(shù)字減影血管造影指引導(dǎo)管進(jìn)入病變肺動脈，0.014 cm導(dǎo)絲穿過狹窄或閉塞血管，根據(jù)狹窄血管直徑選用適合管徑的球囊，將球囊導(dǎo)絲通過股靜脈穿刺入路進(jìn)入肺動脈內(nèi)，于放射線透視下行球囊擴(kuò)張，并將導(dǎo)絲留置。行球囊擴(kuò)張并將其直徑控制在參考血管直徑的10%以內(nèi)，其長度需足夠覆蓋病變。確定適宜的壓力并設(shè)置加壓時(shí)間為20～30 s，BPA技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄＜30%，無明顯夾層和并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月，所有患者到院進(jìn)行隨訪。囑患者呈仰臥位，平靜呼吸，對患者行心臟超聲檢查，檢查儀器是CX-50便攜式超聲診斷儀，所用探頭為S4-2，設(shè)置探頭頻率為2.5～4.0 MHz，以胸骨旁主動脈軸向視圖和心尖四腔心切面作為檢查部位。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肺動脈直徑（肺動脈主干直徑和右肺動脈直徑）、肺動脈壓[肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、肺動脈舒張壓（pulmonary artery diastolic pressure，PADP）和肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，PAPm）]、術(shù)后3個(gè)月超聲心動圖參數(shù)（右室基底部橫徑、右心室前壁厚度、右心房長徑、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)）。采用實(shí)時(shí)三維超聲心動圖測定右心室收縮末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

80例患者并發(fā)癥發(fā)生情況，3例因肺動脈穿孔發(fā)生咯血，1例靜脈血栓形成，1例肺動脈夾層，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（5/80），未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、肺水腫及死亡病例。

2.2 肺動脈直徑比較

BPA術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，80例患者肺動脈主干直徑和右肺動脈直徑較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 BPA治療前后患者肺動脈直徑比較（x±s）

2.3 肺動脈壓比較

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，80例患者PASP、PADP、PAPm較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 BPA治療前后患者肺動脈壓比較（mmHg，x±s）

2.4 超聲心動圖參數(shù)比較

BPA術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，80例患者右室基底部橫徑、右心房長徑、左心房前后徑、右心室收縮末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前降低，左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，右心室前壁厚度、左心室收縮末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

先前研究已初步證明BPA手術(shù)在血栓栓塞性肺動脈高壓患者中的應(yīng)用價(jià)值[10]，但在國內(nèi)關(guān)于其研究還有所欠缺，由于BPA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高限制其臨床應(yīng)用。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)積累和對BPA研究不斷深入，目前BPA術(shù)后可較好地改善肺動脈高壓癥狀[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施BPA治療1個(gè)月后，80例患者肺動脈主干直徑和右肺動脈直徑較術(shù)前降低，由于肺動脈具有一定的“自我修復(fù)”功能，球囊將纖維化內(nèi)膜推到血管周圍，一段時(shí)間后才可以逐漸形成新內(nèi)膜[13]。但由于肺動脈肌層缺失較四肢動脈薄弱，對導(dǎo)絲損傷更敏感，一旦發(fā)生肺動脈損傷后，可以使用球囊封堵局部血管。BPA通過指引導(dǎo)絲穿過閉塞肺動脈，借助加壓球囊來使此處的肺動脈再通，降低血管阻力，縮短肺動脈直徑改變肺動脈負(fù)荷，如果患者部分癥狀得到明顯改善，則無需進(jìn)一步治療。如果患者癥狀未能得到明顯改善，則需要進(jìn)一步的治療。

BPA在國內(nèi)開展相對較少，雖然患者在接受BPA治療后臨床癥狀得到一定程度的改善，但治療后存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行密切監(jiān)測將有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。目前，關(guān)于BPA改善肺功能的研究相對較少，而本研究結(jié)果顯示，BPA術(shù)后1個(gè)月，患者的PASP、PADP和PAPm低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BPA可以改善肺動脈高壓。BPA主要機(jī)制是球囊擴(kuò)張導(dǎo)致肺動脈再通，球囊擴(kuò)張打開閉塞的肺動脈，恢復(fù)肺動脈閉塞區(qū)域的血流，改善肺通氣血流平衡狀態(tài)，并通過改善肺動脈壓力及血管負(fù)荷來降低右心室后負(fù)荷，改善心肺功能，從而提高患者生活質(zhì)量。研究表示，BPA通過在血管上作一小切口，并借助球囊擠壓血栓以達(dá)到擴(kuò)張血管目的[16]。同時(shí)，擠壓作用使血管壁部分變薄聯(lián)合肺動脈壓力起到擴(kuò)張作用，降低再狹窄發(fā)生率。

BPA術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，80例患者右室基底部橫徑、右心房長徑、左心房前后徑、右心室收縮末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前降低，左心室舒張末期內(nèi)徑較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BPA術(shù)對患者心功能具有改善作用，BPA并不將血栓從肺動脈中取出但可改善心功能作用，原因在于BPA可重建肺動脈血流，對肺、心臟通氣平衡起到調(diào)節(jié)作用，并能疏通閉塞動脈，使該段動脈支配區(qū)域的血流恢復(fù)正常，增加血氧飽和度，改善心肺功能[17-18]。此外，BPA還能降低肺動脈壓力和肺血管阻力，進(jìn)而降低心臟負(fù)荷，改善心臟功能[17-18]。

以往研究對BPA療效的臨床評價(jià)主要有血流動力學(xué)和生物學(xué)指標(biāo)[19-20]，缺乏靈敏且有效的無創(chuàng)成像檢測方法。本研究顯示，血栓栓塞性肺動脈高壓患者心功能可從BPA干預(yù)中受益，但也有研究指出超聲心動圖能夠有效評估肺動脈高壓患者心功能[21]。由于本研究為單中心回顧性研究，所納入的樣本量很小，并且針對患者的BPA干預(yù)次數(shù)有所不同，今后需要增加樣本量以進(jìn)行進(jìn)一步討論。

綜上所述，血栓栓塞性肺動脈高壓患者采用BPA治療能有效降低肺動脈高壓，改善患者心功能，對于臨床具有較高的實(shí)用價(jià)值。