覆膜支架與裸支架治療人工血管動靜脈內(nèi)瘺靜脈吻合口狹窄的療效

鄭 磊 馬 博 徐 坤 樊雪強 葉志東

1北京大學醫(yī)學部中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100083

2中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）作為自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）的二線選擇，應用于需要血液透析的患者[1-2]。AVG因具有血栓形成、假性動脈瘤及感染等方面的并發(fā)癥發(fā)生風險，導致其通暢率低于AVF。其中，內(nèi)膜增生導致的靜脈端狹窄是影響AVG使用的主要原因[3]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是吻合口狹窄的標準治療方式，但是球囊擴張后并未去除狹窄部位的病變，因而再狹窄問題影響著治療效果。尤其是在PTA失敗，并且手術(shù)無法治療的病變，或是存在手術(shù)禁忌證時，建議行支架介入術(shù)治療[1]。20世紀90年代，有研究表明，與單獨球囊擴張相比，PTA聯(lián)合金屬裸支架植入并不能明顯提高透析通路的通暢率[4-5]。但是，F(xiàn)u等[6]的一篇薈萃分析指出，球囊擴張聯(lián)合金屬裸支架放置比單獨使用球囊擴張的初級通暢率更高；與單獨應用球囊擴張相比，球囊擴張聯(lián)合覆膜支架植入術(shù)也能明顯提高人工血管的通暢率，延長人工血管的使用壽命[7-11]。李金勇等[12]和Kim等[13]回顧性分析了因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功患者的臨床資料，在隨訪過程中，覆膜支架與金屬裸支架治療的初級通暢率和累積通暢率無明顯差異。本研究獲取了更多的采用覆膜支架或裸支架聯(lián)合球囊擴張治療的病例數(shù)，所治療通路均為人工血管，并且進行了更長時間的隨訪，進一步評價了覆膜支架與裸支架治療因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2019年1月中日友好醫(yī)院收治的因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功患者的臨床資料。納入標準：（1）患者于本院行上肢人工血管造瘺術(shù)；（2）由于靜脈吻合口狹窄和血栓形成需要行血栓切除及支架植入手術(shù)；（3）既往無同側(cè)上肢AVG支架植入史；（4）符合人工血管失功介入治療指征，包括局部狹窄率超過周圍正常血管管徑的50%，內(nèi)瘺自然血流量＜600 ml/min[1]；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難；透析充分性下降；內(nèi)瘺出現(xiàn)異常體征等；（5）符合支架植入指征，即球囊擴張后造影示狹窄殘余大于30%[1]；（6）上肢AVG。排除標準：（1）手術(shù)操作需要植入1個以上支架；（2）動脈端吻合口狹窄需要植入支架；（3）下肢透析通路及自體AVF支架植入術(shù)。根據(jù)納入、排除標準，最終納入65例因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功的患者，根據(jù)支架類型不同將患者分為覆膜支架植入組（n＝31，人工血管切開＋Fogarty雙腔導管取栓＋球囊擴張聯(lián)合覆膜支架）和裸支架植入組（n＝34，人工血管切開＋Fogarty雙腔導管取栓＋球囊擴張聯(lián)合金屬裸支架）。65例患者中，男性24例，女性41例；年齡20～87歲，平均（65.8±13.1）歲。人工血管至植入支架時，使用時間中位數(shù)為19.1（7.6～37.0）個月。裸支架植入組中，6例患者采用Zilver Flex支架，14例患者采用Smart Control支架，12例患者采用Luminexx支架，采用EverFlex與Lifestent支架患者各1例。覆膜支架植入組中，27例患者采用Viabahn支架，4例患者采用Fluency支架。兩組患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、體重指數(shù)、高脂血癥情況、冠心病情況、外周動脈疾病情況、吸煙史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行人工血管切開＋Fogarty雙腔導管取栓＋球囊擴張＋支架植入術(shù)治療。均取仰臥位，患側(cè)上肢外展45?。應用1%利多卡因局部麻醉后，采取縱切口分離皮下組織。顯露人工血管后，繞血管阻斷帶橫行切開人工血管，分別應用6 F雙腔取栓導管行動靜脈端取栓術(shù)。造影檢查顯示靜脈吻合口狹窄，評估狹窄程度。首先進行球囊擴張，若造影檢查顯示吻合口局部殘留狹窄率＞30%，球囊擴張效果不滿意，根據(jù)具體情況和操作者的判斷，植入1枚覆膜支架或金屬裸支架。之后根據(jù)造影結(jié)果應用球囊充分擴張后，造影檢查顯示狹窄解除，同時檢查中心靜脈是否通暢；若中心靜脈重度狹窄，則采用PTA擴張中心靜脈狹窄處，之后若造影檢查顯示殘余狹窄率＞50%，則植入覆膜支架，造影復查中心靜脈狹窄解除。采用GORE-TEX CV-6縫線縫合人工血管切口后，可觸及明顯局部震顫，創(chuàng)面止血，關(guān)閉切口。

表1 兩組患者的臨床特征

1.3 術(shù)后治療及隨訪

兩組患者術(shù)后每天均給予抗血小板治療（阿司匹林100 mg，口服），其中1例患者因合并心房顫動，采用華法林單藥口服抗凝治療。術(shù)后，兩組患者均每隔3個月進行1次門診彩超隨訪，并于所在透析中心監(jiān)測透析通路流量和靜脈壓，同時患者自行監(jiān)聽動靜脈瘺雜音。若未觸及內(nèi)瘺處震顫，聽診內(nèi)瘺雜音消失，超聲檢查見動靜脈內(nèi)瘺處血流中斷，靜脈端管腔內(nèi)見血栓形成，及時就診。詳細記錄隨訪過程中對人工血管透析通路因失功而進行干預的患者基本信息。所有患者隨訪至少24個月。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的技術(shù)成功率。技術(shù)成功定義為經(jīng)過介入操作后，造影見殘余狹窄率＜30%，可觸及AVG明顯震顫。AVG術(shù)后對兩組患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括支架植入術(shù)后的初級通暢率（一定時間內(nèi)，通路血栓切除及支架植入術(shù)后，未經(jīng)過再次干預，有功能的血管通路數(shù)量占總通路數(shù)量的百分比）、累積通暢率（一定時間內(nèi)，通路血栓切除及支架植入術(shù)后，包括血栓切除及支架植入術(shù)后有功能在內(nèi)的血管通路數(shù)量占總通路數(shù)量的百分比。支架內(nèi)通暢率為支架植入后一定時間內(nèi)，支架內(nèi)或緊鄰支架邊緣無需再次干預即可保持支架內(nèi)通暢的支架數(shù)量占全部植入支架數(shù)量的百分比[14-15]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank（Mantel Cox）檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

兩組患者的手術(shù)成功率均為100%。覆膜支架植入組中，腦血管疾病患者3例，支架植入前人工血管干預13例；裸支架植入組中，腦血管疾病患者10例，支架植入前人工血管干預5例。

2.2 支架植入術(shù)后通暢率的比較

支架植入術(shù)后，兩組患者的1年初級通暢率、累積通暢率比較，2年初級通暢率、累積通暢率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2、圖1、圖2）

圖1 覆膜支架植入組（n＝31）和裸支架植入組（n＝34）患者的初級通暢情況

圖2 覆膜支架植入組（n＝31）和裸支架植入組（n＝34）患者的累積通暢情況

2.3 支架內(nèi)通暢率的比較

覆膜支架植入組與裸支架植入組患者的1年支架內(nèi)初級通暢率分別為70.5%和58.5%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。覆膜支架植入組患者的2年支架內(nèi)初級通暢率為49.4%，高于裸支架植入組患者的20.6%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.861，P＝0.027）（圖3）。Cox回歸分析結(jié)果顯示，覆膜支架是因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功患者發(fā)生支架內(nèi)狹窄的保護因素（HR＝0.501，95%CI：0.266～0.944，P＝0.032）。

圖3 覆膜支架植入組（n＝31）和裸支架植入組（n＝34）患者的支架內(nèi)初級通暢情況

2.4 其他結(jié)果的比較

覆膜支架植入組與裸支架植入組的技術(shù)成功率均為100%，圍手術(shù)期病死率均為0%。在支架植入時，覆膜支架植入組的擴張良好發(fā)生率為80.6%（25/31），高于裸支架植入組的32.4%（11/32），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝15.304，P＜0.01）。隨訪2年，覆膜支架植入組支架內(nèi)狹窄發(fā)生率為45.2%（14/31），低于裸支架植入組的73.5%（25/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.826，P＜0.05）。在支架內(nèi)再狹窄發(fā)生次數(shù)方面，覆膜支架植入組共出現(xiàn)22次支架內(nèi)狹窄，其中，6例患者發(fā)生支架內(nèi)狹窄的次數(shù)超過1次；裸支架植入組共出現(xiàn)30次支架內(nèi)狹窄，其中，5例患者發(fā)生不止1次支架內(nèi)狹窄。在支架內(nèi)再狹窄次數(shù)大于1次方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者在支架植入后發(fā)生中心靜脈相關(guān)疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

盡管共識建議對于無法使用AVF進行透析的患者首選使用AVG，但從中國目前關(guān)于透析通路的數(shù)據(jù)看，AVG的使用率依然低于長期透析導管[1]。趙正德等[16]發(fā)現(xiàn)，使用AVG患者的2年累積通暢率為75.6%。 Hedin[17]和Kakisis等[18]發(fā)現(xiàn)，使用AVG患者的2年累積通暢率為56%～66%，正確使用和維護人造血管內(nèi)瘺才能延長其使用壽命，并提高患者生活質(zhì)量。在手術(shù)和PTA的干預下，AVG的使用時間得到了顯著的延長。PTA聯(lián)合應用支架植入術(shù)能顯著提高人工血管通暢率[19-20]。在具體支架類型的選擇方面，選擇覆膜支架還是金屬裸支架依然是一個亟待解決的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是覆膜支架還是金屬裸支架，在治療因靜脈吻合口狹窄導致的AVG失功時，2年初級和累積通暢率無明顯差異。這一研究結(jié)果與2016年本中心的研究[12]相比，通暢率相同，但本研究納入了更多采用覆膜支架植入術(shù)的患者，進一步支持了研究結(jié)果的可靠性。Kim等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，金屬裸支架與覆膜支架植入術(shù)后2年隨訪期間，透析通路初級通暢率和累積通暢率無明顯區(qū)別，與本研究結(jié)果相同，但本研究的初級通暢率和累積通暢率均稍高。同時，在支架植入時，與金屬裸支架相比，覆膜支架擴張良好發(fā)生率更高，可以進行更多的后擴操作。

支架植入術(shù)后會發(fā)生支架腔內(nèi)狹窄，可能導致人工血管失功。本研究發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪期間，覆膜支架植入組的支架內(nèi)狹窄發(fā)生率明顯低于裸支架植入組。Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)，金屬裸支架的支架內(nèi)狹窄發(fā)生時間明顯早于覆膜支架。這可能與覆膜支架提供了一個相對于密閉的環(huán)境有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，覆膜支架植入組有6例患者發(fā)生不止1次支架內(nèi)再狹窄，裸支架植入組有5例患者發(fā)生不止1次支架內(nèi)狹窄。但在統(tǒng)計學上并未顯示發(fā)生過支架內(nèi)狹窄的支架會更容易再次出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的情況，這可能是樣本量較小的原因。

甄雅楠等[19]論證了球囊擴張后植入覆膜支架與單純球囊擴張治療AVG失功的臨床效果，結(jié)果顯示，6、12個月時，覆膜支架組的一期通暢率均明顯高于球囊擴張組。李旭等[21]發(fā)現(xiàn)，在6個月及12個月時，植入金屬裸支架后的初級通暢率明顯高于單純PTA組（6個月：27.8%vs57.1%，P＝0.041；12個 月：0%vs21.42%，P＝0.012）；植入支架與單純球囊擴張的累積通暢率無明顯差別。Marmagkiolis等[20]進行的Meta分析得出結(jié)論，植入支架后3、6、12、24個月人工血管初級通暢率為73.2%、50.8%、40.3%和20.5%，明顯高于單純球囊擴張后的42.6%、18.4%、13.0%和6.8%。本研究發(fā)現(xiàn)，在2年的隨訪期間，兩組患者的初級通暢率和累積通暢率無明顯區(qū)別。

透析患者體內(nèi)尿毒癥毒素對凝血功能具有抑制作用，也存在血小板功能障礙[22]。考慮到透析患者的出血風險較高，對于本研究行支架植入術(shù)后的透析患者，常規(guī)采用每天口服阿司匹林100 mg的方式進行抗血小板治療。既往一篇薈萃分析指出，透析患者采用單藥抗血小板治療不會明顯增加出血風險，但是多藥聯(lián)合的方式可使出血風險明顯增加[23]。Macchi等[24]發(fā)現(xiàn)，采用PTA聯(lián)合覆膜支架植入治療后的2年初級通暢率和累積通暢率分別為45.9%和53.6%，并采用了阿司匹林或氯吡格雷單藥抗血小板的治療方案。采用單藥還是多藥聯(lián)合的治療方案對透析患者支架植入術(shù)后AVG進行抗血小板治療，尚需進一步研究。

綜上所述，通過支架植入治療因靜脈吻合口狹窄導致AVG失功是一種切實可行的治療方案。與覆膜支架相比，金屬裸支架的支架內(nèi)狹窄發(fā)生率更高，但是兩種治療方案的通暢率無明顯區(qū)別。合理使用支架可以延長AVG的使用壽命，提高PTA的治療效果。另外，本研究屬于單中心回顧性研究，需要前瞻性研究進一步驗證本研究的結(jié)論。