腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床效果

只茂葉

天津市靜海區(qū)醫(yī)院 (天津 301600)

膽囊結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，在歐美發(fā)達國家的發(fā)病率為10%～15%，在我國的發(fā)病率為7%～10%，其中，10%～15%的膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)患者會合并膽總管結(jié)石[1-2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法是行開腹膽囊切除并膽總管取石，效果確切，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風險大、術(shù)后恢復慢、高?；颊卟荒褪艿炔蛔鉡3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管治療中逐漸得到推廣應用，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療，對促進患者恢復有一定的積極作用。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月我院收治的90例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對象，按照手術(shù)方法的不同分為對照組(43例)和試驗組(47例)。對照組男26例，女17例；年齡32～69歲，平均(46.76±9.23)歲；病程3個月至10年，平均(4.57±1.03)年；膽總管直徑6～20 mm，平均(12.92±3.92)mm。試驗組男28例，女19例；年齡30～68歲，平均(47.25±9.52)歲；病程3個月至11年，平均(4.62±1.09)年；膽總管直徑7～21 mm，平均(12.76±4.21)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹部疼痛等癥狀；年齡<70歲；無手術(shù)禁忌證；近期未行其他手術(shù)治療。排除標準：合并精神疾病；既往有腹部手術(shù)史；既往有膽道手術(shù)史；腹腔粘連、膽囊三角粘連；腎功能不全。

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，采用全身麻醉，于肋緣下作一斜切口或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，長約10～13 cm，常規(guī)切除膽囊，切開膽總管，取出結(jié)石，留置T管引流，術(shù)后3～4周行T管造影檢查，確認膽總管通暢、無結(jié)石殘留后，拔除T管。

試驗組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，設(shè)備器械選用日本奧林巴斯纖維膽道鏡CHF-P60、美國史賽克腹腔鏡系統(tǒng)、德國WOLF-2232二氧化碳氣腹機，采用全身麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力設(shè)置為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用4孔法，分別為劍突下3 cm右側(cè)1 cm處10 mm Trocar、右鎖骨中線5 mm Trocar、右腋前線5 mm Trocar，置入腹腔鏡、操作器械，分離膽囊管、膽囊動脈，用Lock夾夾閉并切斷膽囊動脈，在鄰近膽總管處Lock夾夾閉并牽引膽囊管，縱行切開膽總管前壁1 cm，經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡，使用網(wǎng)籃取出結(jié)石，沖洗膽總管，探查有無結(jié)石殘留，縫合膽總管切口，術(shù)后3～4周復查磁共振胰膽管水成像(MRCP)，確認膽總管通暢、無結(jié)石殘留。

兩組均于肝下放置引流管1根。

1.3 觀察指標

(1)觀察兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流量、住院時間、復查時的結(jié)石清除率。(2)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)觀察術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周肝功能指標，包括門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組出血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組復查時的結(jié)石清除率均為100.00%，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較

術(shù)前兩組AST、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組AST、ALT水平均較術(shù)前升高，但試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)、乳頭括約肌切開取石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡等。其中保守治療主要為藥物排石，但效果欠佳[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)風險高、術(shù)后恢復慢。乳頭括約肌切開取石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，且會破壞括約肌[5]。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能夠在一定程度上避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在的問題，降低手術(shù)風險。既往相研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的術(shù)中失血量、住院時間、肛門排氣時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者術(shù)后恢復更快[6]。另有研究顯示，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的手術(shù)時間雖然長于開腹手術(shù)，但出血量少于開腹手術(shù)，住院時間短于開腹手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)(P<0.05)[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組出血量、術(shù)后引流量少于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)；兩組復查時的結(jié)石清除率均為100.00%；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果確切，能夠較好地清除結(jié)石，并發(fā)癥少，安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。在手術(shù)時間方面，本研究與上述報道存在差異，原因可能為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)時間受多種因素的影響，包括術(shù)者的熟練度，加之該術(shù)式操作較復雜，增加了手術(shù)時間。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后24 h肝功能指標低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組AST、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組AST、ALT水平均較術(shù)前升高，但試驗組低于對照組(P<0.05)；表明取石手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的肝功能會產(chǎn)生一過性的影響，其中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療對患者的肝功能影響較輕，原因可能與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果確切，并發(fā)癥少，對肝功能影響小。