經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者炎癥指標(biāo)的影響

趙作成

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

膽囊結(jié)石主要由膽汁淤積所致，可致患者出現(xiàn)右側(cè)上腹部膽囊區(qū)疼痛，部分患者可出現(xiàn)膽絞痛。而慢性膽囊炎(chronic cholecystitis，CC)是膽囊結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前手術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴CC患者的主要手段，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)可通過(guò)切除膽囊改善患者的臨床癥狀[1]。LC主要分為經(jīng)膽囊三角、經(jīng)膽囊后三角兩種解剖入路方式，其中經(jīng)膽囊三角解剖入路為臨床常用入路途徑，而經(jīng)膽囊后三角解剖入路能夠更好地分辨肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，但臨床對(duì)兩種手術(shù)入路途徑的優(yōu)劣尚未明確[2-3]。本研究探討經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC對(duì)膽囊結(jié)石伴CC患者炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月我院收治的152例膽囊結(jié)石伴CC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各76例。試驗(yàn)組男32例，女44例；年齡22～64歲，平均(43.20±6.84)歲；病程1～4年，平均(2.80±0.38)年。對(duì)照組男33例，女43例；年齡23～65歲，平均(43.80±7.02)歲；病程1～5年，平均(2.90±0.44)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》中膽囊結(jié)石和CC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受LC治療；經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查確診；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有黃疸；近期接受免疫抑制劑治療；有LC手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

兩組均采取氣管插管，行全身麻醉，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

對(duì)照組經(jīng)膽囊三角解剖入路置入Stryker Endoscopy腹腔鏡(國(guó)械注進(jìn)20163220588)，探查腹腔及膽囊情況，觀察患者膽囊三角是否粘連；如粘連則采取三孔法操作，行機(jī)械分離，充分暴露肝門(mén)及膽囊三角部位，經(jīng)膽囊三角入路準(zhǔn)確分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉膽囊管，將膽囊切除、剝離；如無(wú)粘連則逐層切開(kāi)腹壁，分離相應(yīng)組織，暴露術(shù)野，解剖除膽囊管及膽囊動(dòng)脈，逐步離斷結(jié)扎膽囊管、膽囊頂買，采取順逆接受法于膽囊漿膜組織間切除膽囊，然后電凝止血，逐層縫合傷口，術(shù)后常規(guī)引流。

試驗(yàn)組經(jīng)膽囊后三角解剖入路置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊三角粘連情況，確定膽總管窗及肝十二指腸韌帶走向，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；在明確膽囊壺腹部位置后，將膽囊壺腹部向左上方牽拉反轉(zhuǎn)，充分暴露膽囊后三角區(qū)，使用奧林巴斯A6282電凝鉤(國(guó)械注進(jìn)20173221957)由膽囊底體交接處后緣向膽囊管方向至膽總管上段0.5 cm處切開(kāi)漿膜，將膽囊后三角相關(guān)組織行鈍性解剖，充分暴露膽囊管及壺腹部輪廓(對(duì)于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，打開(kāi)膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結(jié)構(gòu))，并處理膽囊后支動(dòng)脈等特殊結(jié)構(gòu)；將壺腹部向右下方牽拉，充分暴露膽囊三角，于壺腹部做一切口，分離膽囊三角內(nèi)漿膜層，然后穿通前后三角，確定膽囊管、肝總管、膽總管之間關(guān)系，將膽囊管離斷后夾閉，敞開(kāi)膽囊三角并切除膽囊，術(shù)后依據(jù)患者情況留置E063型引流管(上海愛(ài)德華醫(yī)療用品有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153100410)，1～2 d后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組有粘連患者及無(wú)粘連患者手術(shù)時(shí)間、出血量及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。(2)炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后清晨取患者空腹靜脈血3 ml，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心15 min，取血清，-20 ℃保存待檢，使用AU5800全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)有限公司，國(guó)械注進(jìn)20152401623)檢測(cè)患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組粘連與無(wú)粘連患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組無(wú)粘連患者手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組粘連患者手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組粘連與無(wú)粘連患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥指標(biāo)比較

3 討論

LC是治療膽囊結(jié)石伴CC患者的主要手段，通過(guò)將結(jié)石與膽囊一同切除來(lái)改善患者臨床癥狀。LC是通過(guò)操作器械進(jìn)行手術(shù)，操作空間相對(duì)狹小，立體感較差，對(duì)膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)難度較大，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，因此采取合適的手術(shù)入路途徑對(duì)患者手術(shù)效果有重要影響[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，兩組無(wú)粘連患者手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異，但試驗(yàn)組粘連患者手術(shù)時(shí)間、出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，表明經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC可有效縮短膽囊三角粘連患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于患者康復(fù)。常規(guī)膽囊三角解剖入路多采取“三管一壺腹”的結(jié)構(gòu)模式，解剖過(guò)程受多種因素影響，膽囊損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，且膽囊三角解剖入路無(wú)法避開(kāi)膽囊動(dòng)脈，分離難度較大，易增加膽管或血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；而經(jīng)膽囊后三角解剖入路具有視野好的優(yōu)勢(shì)，膽囊后三角位置相對(duì)恒定，可利用暴露的膽囊管了解三角區(qū)結(jié)構(gòu)，對(duì)于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，通過(guò)打開(kāi)膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結(jié)構(gòu)，降低手術(shù)難度。TNF-α是一種多向性促炎細(xì)胞因子，是介導(dǎo)細(xì)菌感染免疫應(yīng)答的重要因素。IL-6主要由活化的T細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，會(huì)參與炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展。本研究顯示，術(shù)后兩組TNF-α、IL-6水平高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明LC雖是微創(chuàng)手術(shù)，但會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后炎癥指標(biāo)水平升高，但經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC對(duì)患者機(jī)體刺激更小，有利于穩(wěn)定炎癥指標(biāo)。膽囊后三角具有較大的解剖空間，利于醫(yī)師操作，由于膽囊漿膜下方動(dòng)脈分布相對(duì)較小，利于觀察手術(shù)視野，從而保證手術(shù)精度，減少術(shù)中出血量，降低機(jī)體損傷，同時(shí)膽囊后三角組織相對(duì)疏松，更利于分離[7]。

綜上所述，膽囊結(jié)石伴CC患者應(yīng)用經(jīng)膽囊后三角解剖入路LC，可有效縮短膽囊三角粘連患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)患者炎癥反應(yīng)影響較小。