趙彥瑞 劉洋 單磊 周君琳
肱骨近端骨折占全身各部位骨折的4% ~ 5%,其中老年患者占總發(fā)病人數(shù)的70%[1-3]。隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重,肱骨近端骨折發(fā)病率逐年增加[4]。絕大多數(shù)患者通過(guò)保守治療可以獲得滿意效果,但對(duì)于不穩(wěn)定、移位嚴(yán)重的肱骨近端骨折患者仍需要手術(shù)治療。鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折較常用方法,臨床效果確切,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中內(nèi)翻畸形發(fā)生率高達(dá)71%[5]。近年來(lái)異體腓骨聯(lián)合鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中逐漸推廣流行,而且有相關(guān)生物力學(xué)研究表明,異體腓骨植骨可提高鎖定鋼板固定系統(tǒng)的失效載荷,降低內(nèi)翻畸形并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。因此,本研究將分析鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨治療老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折的療效情況。
將2014 年1 月至2019 年10 月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科的肱骨近端Neer III、IV 型骨折患者56 例納入本研究。其中采用單純鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療31 例患者為A 組,鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療25 例患者為B 組。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于60 歲;(2)3 周內(nèi)新鮮骨折;(3)閉合性骨折;(4)Neer III、IV 型骨折。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊骨折;(2)開放性骨折;(3)病理性骨折;(4)既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史;(5)存在肩關(guān)節(jié)功能障礙;(6)合并神經(jīng)或血管損傷。
患者全身麻醉聯(lián)合肌間溝神經(jīng)阻滯,取沙灘椅位,經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路,顯露骨折端,使用愛惜康5 號(hào)線縫合標(biāo)記大、小結(jié)節(jié),注意保護(hù)肱骨頭殘存的血運(yùn)。術(shù)中根據(jù)骨折情況對(duì)異體腓骨進(jìn)行修整。修整合適后經(jīng)骨折斷端間插入肱骨遠(yuǎn)端髓腔,并向近端提拉,支撐肱骨頭,維持頸干角,應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定,然后使用預(yù)置的愛惜康5 號(hào)線復(fù)位大、小結(jié)節(jié),使用克氏針再次臨時(shí)固定。選取合適的PHILOS 鋼板置入。透視下見復(fù)位滿意,鋼板位置合適,然后置入相應(yīng)螺釘固定。再用愛惜康5 號(hào)線環(huán)繞縫合大、小結(jié)節(jié),經(jīng)鋼板的縫合固定孔進(jìn)一步固定骨折。再次透視見骨折復(fù)位固定滿意后,徹底止血、沖洗傷口,逐層縫合傷口,放置引流管1 根。
術(shù)后24 ~ 48 h 拔出引流管,定期換藥,術(shù)后2 周拆線。術(shù)后 3 ~ 4 周內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)鍛煉,4 ~ 6 周開始進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)爬墻以及回旋畫圈練習(xí),逐漸增加肩關(guān)節(jié)上舉、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)度。術(shù)后3 個(gè)月視骨折愈合情況逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。
(1)記錄患者的性別、年齡、骨折分型、骨折愈合時(shí)間等基本信息。(2)記錄內(nèi)翻畸形、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等相關(guān)并發(fā)癥。(3)使用Constant-Murley 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,使用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料采用表示,使用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
A 組患者中,男10 例、女21 例;平均年齡為(74.32±6.31) 歲,61 ~ 88 歲;Neer III 型20 例、IV 型11 例,骨折愈合時(shí)間為(4.24±0.64)個(gè)月。B 組患者中,男8 例、女17 例,平均年齡為(75.15±5.82)歲,61 ~ 89 歲;Neer III 型16 例、IV 型9 例;骨折愈合時(shí)間為(4.81±0.89)個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、骨折分型、骨折愈合時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
表1 兩組患者基本資料比較
術(shù)后Constant-Murley 評(píng)分,A 組(62.89±8.25) 分,B 組(75.42±4.77)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。術(shù)后ROM 評(píng)分,A 組(18.34±4.43) 分,B 組(25.77±3.84) 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0.05,表2)。
表2 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后功能評(píng)分比較
A 組患者中1 例發(fā)生肱骨頭內(nèi)翻畸形,2 例發(fā)生螺釘切出,1 例發(fā)生肱骨頭壞死,并發(fā)癥發(fā)生率為 12.9% ;B 組患者中1 例發(fā)生傷口感染,1 例發(fā)生肱骨頭壞死,并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%,低于A 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P <0.05,表2)。
患者女,73 歲,摔倒致左肱骨近端骨折 (Neer III 型骨折),行鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨髓內(nèi)支撐治療。術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查X 線片顯示骨折愈合,術(shù)后1 年肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評(píng)分81 分,ROM評(píng)分27 分,療效滿意 ( 圖1)。
老年肱骨近端骨折患者常伴骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松后骨強(qiáng)度明顯減低,同時(shí)髓腔進(jìn)行性擴(kuò)大,并伴有骨小梁稀疏。目前鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是較為廣泛的治療肱骨近端骨折手術(shù)方式[7],其優(yōu)點(diǎn)是鎖定螺釘呈發(fā)散角度排列,牢固性較好,然而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻偏高。Sproul 等[8]研究發(fā)現(xiàn),采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療514 例肱骨近端骨折患者,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大約48.8%,而進(jìn)行二次手術(shù)概率也高達(dá)13.8%,其中肱骨頭壞死、肱骨頭內(nèi)翻等是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。
眾多臨床學(xué)者對(duì)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)研究[9-11],歸納起來(lái)主要有以下原因:一方面由于老年患者骨質(zhì)疏松,肱骨近端骨皮質(zhì)變薄,加之骨折后發(fā)生骨質(zhì)破壞及丟失,剩余骨質(zhì)質(zhì)量有限,螺釘把持力較低,易發(fā)生螺釘切出關(guān)節(jié)等不良情況;另一方面,各種因素導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)側(cè)支撐缺乏,是術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一,老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致肱骨近端骨質(zhì)變差,骨折復(fù)位后肱骨頭缺乏內(nèi)側(cè)支撐,易發(fā)生內(nèi)翻移位。有研究表明,肱骨近端骨折術(shù)后出現(xiàn)螺釘切出并發(fā)癥概率在60 歲以上的患者中高達(dá)43%,其重要原因之一就是肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)的缺失導(dǎo)致內(nèi)側(cè)支撐不穩(wěn),最終導(dǎo)致出現(xiàn)螺釘切出的并發(fā)癥[12-13]。
目前異體腓骨是臨床上較為常用的提供有效內(nèi)側(cè)支撐的手段之一,其有效性已被多項(xiàng)研究證明。Mathison 等[14]通過(guò)尸體生物力學(xué)研究,證明肱骨髓內(nèi)植入異體腓骨能有效地增加術(shù)后的穩(wěn)定性。同樣地,Chow 等[15]進(jìn)行了關(guān)于肱骨髓內(nèi)植入異體腓骨是否能增加其對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力的承受力的尸體研究,在其研究中,單純鋼板組平均負(fù)荷6 604 個(gè)循環(huán)后發(fā)生固定失敗,鋼板結(jié)合異體腓骨組在達(dá)到25 000 次循環(huán)后才發(fā)生固定失敗,證實(shí)了鋼板結(jié)合異體腓骨髓內(nèi)植骨能很好地增加其對(duì)內(nèi)翻應(yīng)力的承受力。在臨床研究方面,Gardner 等[16]首次報(bào)道了鎖定鋼板結(jié)合同種異體腓骨治療肱骨近端骨折,并得到了令人滿意的臨床療效。
圖1 患者女,73 歲,左側(cè)Neer III 型肱骨近端骨折 圖A:術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片;圖B-C:術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT;圖D:異體腓骨;圖E-F:術(shù)中異體腓骨置入、鋼板固定大體像;圖G-I:術(shù)中透視影像
本研究表明,鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨組術(shù)后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和ROM 評(píng)分優(yōu)于單純鎖定鋼板治療組,術(shù)后并發(fā)癥也低于單純鎖定鋼板治療組。由此可見,與單純鎖定鋼板治療相比,鎖定鋼板聯(lián)合異體腓骨治療有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示,鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療老年肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)支撐及穩(wěn)定性更優(yōu),可以實(shí)現(xiàn)對(duì)肱骨頭的有效支撐,從而降低內(nèi)翻畸形、螺釘切出等并發(fā)癥的發(fā)生率,療效優(yōu)于單純鎖定鋼板治療。分析原因并結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道,異體腓骨的植入,有利于提高頸干角的穩(wěn)定性,并協(xié)助重建內(nèi)側(cè)柱的完整性,增強(qiáng)固定效果,防止內(nèi)翻畸形,并可增加骨容量,提升骨折端復(fù)位效果以及減少?gòu)?fù)位丟失,從而促進(jìn)了骨折愈合[17-19]。
同種異體腓骨免疫原性低,安全性較好,Gardner 等[16]認(rèn)為,同種異體腓骨成骨能力較強(qiáng)且具有自體骨相似的彈性模量,參與骨骼重塑,具有比較好的力學(xué)強(qiáng)度和支撐作用,因而無(wú)需考慮取出。然而同種異體腓骨移植物仍然存在一些問(wèn)題,例如異體腓骨價(jià)格比較昂貴、仍然存在排斥反應(yīng)可能以及異體腓骨植入位置會(huì)影響大、小結(jié)節(jié)復(fù)位等情況,故需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)術(shù)者操作。本研究中有1 例患者發(fā)生傷口感染,予以換藥、升級(jí)抗生素治療后治愈,在之后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)傷口再次感染、骨髓炎等征象。
另外,本研究為回顧性研究,患者病例選擇方面可能存在偏倚:采用異體腓骨植骨組肱骨頭內(nèi)翻嚴(yán)重,內(nèi)側(cè)支撐合頁(yè)破損嚴(yán)重,因?yàn)閷?duì)于內(nèi)翻塌陷骨折,異體腓骨植骨可能是臨床最佳選擇。
綜上所述,本研究結(jié)果表明鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折能提供有效支撐及穩(wěn)定性,使患者術(shù)后順利進(jìn)行早期功能鍛煉,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。對(duì)于老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折,尤其內(nèi)側(cè)矩?fù)p壞患者,鎖定鋼板結(jié)合異體腓骨治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。