內(nèi)痔與混合痔“四因素”評(píng)估方案的建立及臨床應(yīng)用價(jià)值的探討

趙永昌，劉姣姣，吳瀟爍，孫鋒，李洪杰，金鑫，李玉英△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州510405

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州510405

痔病是肛腸科最常見的疾病。在我國，痔病的診治（含手術(shù)治療）從大城市三甲醫(yī)院到中小城鎮(zhèn)的縣級(jí)及鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院都已普及。但痔的規(guī)范化治療和手術(shù)方式的合理選擇仍然是肛腸領(lǐng)域研究的熱門課題，新理論、新技術(shù)與新經(jīng)驗(yàn)的交流豐富了臨床診治方法。如何準(zhǔn)確評(píng)估患者病情進(jìn)而制定個(gè)體化治療最佳方案，一直以來都是肛腸科臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。一個(gè)好的痔評(píng)估方案不僅應(yīng)有助于制定有效的治療決策，還應(yīng)有助于科學(xué)、客觀評(píng)價(jià)療效并易于比較不同研究的治療結(jié)果。本文通過分析痔評(píng)估方案的研究現(xiàn)狀，對(duì)當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的Goligher分類法進(jìn)行評(píng)述，進(jìn)而提出一種依據(jù)痔的脫垂程度、痔病的出血癥狀、痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例、混合痔的外痔部分類型共四個(gè)因素對(duì)內(nèi)痔、混合痔進(jìn)行評(píng)估的方案，并對(duì)其臨床應(yīng)用方法進(jìn)行介紹。

1 痔評(píng)估方案的研究現(xiàn)狀

隨著痔病治療方法的增多，如何準(zhǔn)確評(píng)估患者病情進(jìn)而制定最佳治療方案逐漸成為一個(gè)熱點(diǎn)問題，不同的手術(shù)方式有其相應(yīng)的適應(yīng)證，且同一痔病的不同治療術(shù)式各有利弊。手術(shù)方案不僅需要針對(duì)痔脫垂程度，還需要考慮痔的體積大小、占據(jù)肛管環(huán)周的比例和伴隨的臨床癥狀[1]。在現(xiàn)有痔手術(shù)相關(guān)的絕大部分臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，側(cè)重點(diǎn)在于比較手術(shù)方法的優(yōu)劣，而未能依據(jù)統(tǒng)一、準(zhǔn)確的痔評(píng)估方案對(duì)納入研究對(duì)象進(jìn)行分層[2-4]。如果納入研究對(duì)象存在較大的異質(zhì)性，由此進(jìn)行不同術(shù)式之間或不同研究之間的療效比較則難以得出中肯、準(zhǔn)確、可靠的結(jié)論，這其中的重要原因就在于缺乏全面、精準(zhǔn)的痔評(píng)估方案。

Goligher分類法是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的痔評(píng)估方案[1]，如美國[5-6]、日本[7]、意大利[8]、法國[9]及我國[10]結(jié)直腸外科領(lǐng)域醫(yī)師相關(guān)協(xié)會(huì)制定的痔病診治指南大都是運(yùn)用類似Goligher提出的分類法[11]評(píng)估痔的嚴(yán)重程度。但是，Goligher分類法僅根據(jù)脫垂程度對(duì)痔進(jìn)行分類，對(duì)痔嚴(yán)重程度的評(píng)估尚不夠準(zhǔn)確、全面，這也容易放大不同醫(yī)師所制定臨床治療方案的差異性[4]。因此，Rubbini等[12]認(rèn)為現(xiàn)有指南在痔分類和治療選擇的一致性方面存在爭議，將治療方案的最終選擇權(quán)留給外科醫(yī)師的偏好，未達(dá)到制定指南的主要目標(biāo)——讓專業(yè)人員的臨床行為盡可能保持同質(zhì)性。臨床指南應(yīng)該是醫(yī)師的工作工具，集科學(xué)的綜合證據(jù)編纂而成，提供有效的治療方案選擇與詳細(xì)的適用范圍，如果所采用的痔分類法不準(zhǔn)確、不全面，將導(dǎo)致醫(yī)師在選擇治療方案時(shí)難以達(dá)成相對(duì)一致的觀點(diǎn)。

部分肛腸病專家對(duì)此提出了疑問，并相繼提出了一些改進(jìn)或修訂Goligher分類法的方案。Nystr?m等[13]提出了一種將重要的痔病伴隨癥狀（疼痛、灼燒感、出血、滲漏和脫垂）納入考慮的評(píng)估系統(tǒng)。Lunniss等[14]提出基于痔解剖位置的分類，描述為原發(fā)性痔（在肛墊的三個(gè)典型部位）和繼發(fā)性痔（在肛門其他部位）及其表現(xiàn)為痔核獨(dú)立或相互融合占據(jù)肛管環(huán)周，并根據(jù)癥狀描述為脫垂和非脫垂。El?betti等[15]提出了一種單個(gè)痔核分類法（single pile hemorrhoid classifification，SPHC），SPHC考慮到痔核個(gè)數(shù)、每個(gè)痔核的內(nèi)痔和外痔的特征，并將SPHC與Goligher分類法進(jìn)行對(duì)比。該研究顯示Goligher分類法在比較痔尤其是重度痔的手術(shù)效果或手術(shù)操作指標(biāo)時(shí)存在較為明顯的不足。也有建議將痔的脫垂程度與癥狀學(xué)和（或）疾病的普遍病因相結(jié)合[16-17]，以說明痔病的其他特征。但這些建議各有側(cè)重，也未達(dá)成較為統(tǒng)一的意見[18]。

以上這些建議的提出也促發(fā)了一些改變，2016年印度結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于痔的分類方案[19]增加了痔核的數(shù)量、占據(jù)肛管環(huán)周的比例、是否伴有血栓或壞疽的考慮（見表1），以及基于此分類方案制定的治療流程圖。在2017年發(fā)表的《日本肛門疾病實(shí)踐指南Ⅰ.痔》[7]中，Goligher分類法被描述為針對(duì)內(nèi)痔脫垂程度的分類；該指南簡單介紹了PATE2000-Sor?rento研究[20]中對(duì)內(nèi)痔和外痔的位置和急性情況的評(píng)估方案，以及其修訂版（PATE2006）[21]中創(chuàng)建的包括癥狀在內(nèi)的評(píng)分系統(tǒng)；該指南也提到結(jié)腸鏡檢查下痔的評(píng)估方案[22]，其中痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例、大小、色澤與出血癥狀有很好的相關(guān)性。

表1 《印度結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACRSI）痔的管理實(shí)踐指南—2016》中關(guān)于痔的分類方案[19]

2 “四因素”痔評(píng)估方案參考因素的選擇

目前痔病在病理生理學(xué)相關(guān)的研究方面尚未達(dá)成一致結(jié)論，但最為廣泛接受的理論是肛墊下移學(xué)說。我國痔臨床診治指南（2006版）[10]指出，內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理改變和移位，外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流淤滯、血栓形成或組織增生。Goligher分類法僅評(píng)估了痔病在縱軸上的臨床特征——脫垂，即病變肛墊下移的嚴(yán)重程度，而未考慮痔病在橫軸上的特征即痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例。當(dāng)然，還應(yīng)注意到內(nèi)痔隆起的高度以及痔核之間的界限是否清晰等情況。

Goligher分類法存在的另一個(gè)問題[23]是未體現(xiàn)出整個(gè)痔病系統(tǒng)（齒狀線上下）的進(jìn)展（動(dòng)態(tài)演變），從而不利于理解內(nèi)痔和外痔之間的因果與聯(lián)系。關(guān)于內(nèi)痔與外痔的關(guān)系，Lunniss等[14]認(rèn)為外痔本身并不是一個(gè)解剖實(shí)體，而是內(nèi)痔的延伸，代表了一種由內(nèi)痔進(jìn)展帶來的繼發(fā)體征，這在混合痔的表現(xiàn)中尤為明顯。在對(duì)痔病進(jìn)行評(píng)估時(shí)，外痔的特征要同時(shí)加以考慮。因此，在制定治療方案時(shí)，與外痔相關(guān)的治療也要加以考慮。在國內(nèi)，我們將外痔分為結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、靜脈曲張性外痔和炎性外痔共四類[10]。在《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T 001.7—94》[24]中，炎性外痔由肛緣皮膚損傷或感染、紅腫或化膿產(chǎn)生；血栓性外痔的定義是因肛門靜脈炎癥或便時(shí)用力過度而致肛門靜脈叢內(nèi)有血栓形成、皮下隆起疼痛者。筆者認(rèn)為，炎性外痔和單純的血栓性外痔符合中醫(yī)學(xué)對(duì)“痔”的定義，即肛周的異常突起組織，屬于特殊類型的痔，與內(nèi)痔的疾病進(jìn)展并沒有直接和必然的相關(guān)性，在對(duì)內(nèi)痔及混合痔進(jìn)行評(píng)估時(shí)不應(yīng)作為主要參考因素。

便血是大部分痔病患者就診的首發(fā)癥狀，也是痔病最常見的癥狀。在臨床實(shí)踐中，由痔導(dǎo)致貧血的患者肛門鏡檢查可以直接觀察到痔黏膜存在嚴(yán)重的充血、水腫、糜爛甚至大量潰瘍，其嚴(yán)重程度與該類患者貧血程度相關(guān)。組織學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，肛墊內(nèi)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)會(huì)影響結(jié)締組織以及動(dòng)脈和靜脈血管壁，導(dǎo)致局部缺血，繼而發(fā)生黏膜潰瘍和出血[25]。因此，痔出血的特點(diǎn)可反映內(nèi)痔黏膜的組織學(xué)狀態(tài)，在對(duì)痔進(jìn)行臨床評(píng)估及制定治療方案過程中是重要的參考因素。

因此，筆者提出的新方案以內(nèi)痔、混合痔作為評(píng)估對(duì)象，選取痔的脫垂程度（degree of pro?lapse）、痔病的出血癥狀 （bleedingofhemor?rhoids）、痔核占據(jù)肛管環(huán)周的比例（the proportion of anal canal circumference occupied）、混合痔的外痔部分類型（types of external hemorrhoids if it is mixed hemorrhoids）共四個(gè)因素對(duì)內(nèi)痔、混合痔進(jìn)行評(píng)估。事實(shí)上，前兩個(gè)因素是臨床中促使痔病患者就診的主要癥狀，是目前我國痔病分度的主要依據(jù)，也是評(píng)估患者是否具有手術(shù)指征的主要依據(jù)。后兩個(gè)因素是臨床醫(yī)師制定治療方案特別是具體手術(shù)方案的重要參考。

3 “四因素”痔評(píng)估方案的建立

基于筆者團(tuán)隊(duì)的痔病診療臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并參考當(dāng)前痔病評(píng)估的研究進(jìn)展，提出“四因素”痔評(píng)估方案，用于內(nèi)痔、混合痔的臨床評(píng)估。見表2。

表2 內(nèi)痔與混合痔的“四因素”痔評(píng)估方案

表2 （續(xù)）

4 記錄方法及其應(yīng)用

本方案可選取“脫垂程度”中的“脫垂”（pro?lapse）、“出血癥狀”中的“出血”（bleeding）、“痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例”中的“環(huán)周”（circumfer?ence）、“混合痔的外痔部分”中的“外痔”（exter?nal hemorrhoids）四組英文首字母并分別后綴以阿拉伯?dāng)?shù)字作為簡略記錄表達(dá)方式。

如診斷痔（P3B4C2E2），即：該患者患混合痔，主要特點(diǎn)是每次排糞時(shí)痔核脫出于肛門外，便后需要手輔助回納入肛門內(nèi)；痔反復(fù)出血或近期持續(xù)出血，或伴有中度及以上由痔導(dǎo)致的貧血；主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例≥1/4且<1/2；混合痔的外痔部分為結(jié)締組織性外痔。

在具體臨床應(yīng)用過程中尚需注明是術(shù)前診斷還是術(shù)中診斷，因?yàn)槎吆芸赡軙?huì)有差別。術(shù)前診斷除肛腸科?？漆t(yī)師對(duì)患者行常規(guī)問診、肛門?？茩z查外，建議參考患者排糞后即刻肛門拍照的照片作為參考，有助于明確治療方案是采取保守治療還是手術(shù)治療，如需手術(shù)則初步?jīng)Q定采取何種手術(shù)方案。術(shù)中診斷是在良好的麻醉?xiàng)l件下，對(duì)患者進(jìn)一步行詳細(xì)直腸指診、肛門鏡檢查并行模擬排糞試驗(yàn)（痔脫出試驗(yàn)）后做出的診斷，是決定采取何種手術(shù)方案的最終依據(jù)。

本文提出的內(nèi)痔與混合痔“四因素”痔評(píng)估方案在痔的治療方法選擇和比較方面有可能更容易達(dá)成一致。如某患者診斷痔（P3B3C1E2），即表明患者主痔脫垂嚴(yán)重且便后需手輔助方能回納、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例<1/4、混合痔的外痔部分為結(jié)締組織性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)即可。再如某患者診斷痔（P4B3C4E3），即表明患者主痔痔核持續(xù)脫出于肛門外、痔經(jīng)常出血、主痔痔核占據(jù)肛管環(huán)周比例≥3/4、混合痔的外痔部分為靜脈曲張性外痔，則此患者有手術(shù)指征，采取吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)聯(lián)合靜脈曲張性外痔剝除術(shù)較為恰當(dāng)。當(dāng)然，該方法評(píng)估內(nèi)痔、混合痔也存在記憶內(nèi)容較多、臨床應(yīng)用繁瑣等不足。目前還缺乏相關(guān)臨床應(yīng)用研究，是否能達(dá)到預(yù)期的信度和效度尚未可知。

對(duì)痔病進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的評(píng)估是制定治療方案的基礎(chǔ)，針對(duì)不同階段、不同類型的痔病選擇合理的藥物、手術(shù)方式及各種輔助手段進(jìn)行治療的組合方案不盡相同，應(yīng)不斷改進(jìn)、細(xì)化評(píng)估方案，以期更全面、準(zhǔn)確地評(píng)估痔病。本文提出的這一方案還需進(jìn)一步臨床探討，以評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用和科研價(jià)值。