不同固定方式治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的臨床療效

龐鵬，王輝，鄭翔，聞作川，田浩

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院胸外科，北京 102600)

肋骨骨折是一種嚴(yán)重的胸部閉合傷，病死率高達(dá)20%～36%[1]。其中3根及以上肋骨骨折為多發(fā)肋骨骨折，可造成患者呼吸運(yùn)動(dòng)反常，縱隔擺動(dòng)以及呼吸循環(huán)衰竭甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。鑒于多發(fā)性肋骨骨折破壞胸壁穩(wěn)定性，臨床固定、復(fù)位等治療難度較大，多采用傳統(tǒng)的保守治療或手術(shù)方式進(jìn)行內(nèi)固定治療。隨著新型材料技術(shù)的發(fā)展，在骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中可吸收肋骨釘、記憶合金接骨板等手術(shù)材料逐步受到關(guān)注，但不同手術(shù)材料及內(nèi)固定方式的療效仍存在爭(zhēng)議。目前肋骨骨折后有多種治療方法，如胸部護(hù)板外固定通過外固定促進(jìn)肋骨骨折端的愈合[3]；可吸收肋骨釘治療能準(zhǔn)確糾正胸廓畸形，較好地恢復(fù)胸廓的解剖學(xué)形態(tài)[4]；環(huán)抱式接骨器可結(jié)合人體解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，具有良好的組織相容性和抗扭轉(zhuǎn)性，能加快骨折愈合[5]。但目前臨床有關(guān)以上治療方式的對(duì)比研究較少，本研究旨在探討以上三種術(shù)式治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者的療效及對(duì)預(yù)后的影響，以期為創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年10月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院收治的168例胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者的臨床資料，均經(jīng)胸部CT等影像學(xué)技術(shù)確診為多發(fā)性肋骨骨折，并明確肋骨骨折的具體情況(包括骨折數(shù)量、位置等)，肋骨骨折數(shù)量3～7根，平均(4.4±1.3)根。依據(jù)治療方法不同分為3組，每組56例。A組男29例、女27例，年齡42～53歲，平均(45.0±7.3)歲；受傷原因：車禍傷20例，重物砸傷21例，高處墜落傷10例，其他5例；合并肺挫傷16例，合并血?dú)庑?例。B組男26例，女30例；年齡40～52歲，平均(46.1±6.3)歲；受傷原因：車禍傷22例，重物砸傷19例，高處墜落傷8例，其他7例；合并肺挫傷15例，合并血?dú)庑?例。C組男27例，女29例；年齡43～55歲，平均(47.2±5.9)歲；受傷原因：車禍傷20例，重物砸傷21例，高處墜落傷10例，其他5例；合并肺挫傷14例，合并血?dú)庑?例。三組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北京市大興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)肋骨骨折，肋骨骨折數(shù)量>3根；②不合并不穩(wěn)定脊椎骨折等其他骨折；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦、腹部或其他臟器損傷；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③凝血功能異常；④合并肺結(jié)核、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心臟瓣膜病等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑤骨折根數(shù)>7根。

1.3治療方法 A組：采用肋骨固定板術(shù)治療，經(jīng)胸部X線片及CT明確骨折位置等情況，以乙醇擦拭干凈貼敷部位，患者雙手舉過頭頂后吸氣，將胸部護(hù)板貼附處皮膚，確保護(hù)板內(nèi)的金屬條與肋條方向相同。去除內(nèi)層保護(hù)紙后，將透析性較好的薄膜固定在護(hù)板周邊直到護(hù)板固化。護(hù)板7～10 d需更換1次，護(hù)板固定不牢或脫落時(shí)立即更換[6]。

B組：采用環(huán)抱式接骨器術(shù)治療，患者麻醉單腔氣管插管，取側(cè)臥位，據(jù)胸部X線片和CT檢查骨折情況。選擇胸壁切口位置，逐層切開胸壁，盡可能少地切斷胸壁肌肉謹(jǐn)慎暴露肋骨骨折端，主要固定1根上的多處肋骨骨折或明顯移位的肋骨骨折。骨折端復(fù)位后，測(cè)量肋骨寬度，根據(jù)肋骨粗細(xì)取相應(yīng)規(guī)格的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器固定肋骨斷端，術(shù)后合并血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式負(fù)壓引流，并常規(guī)抗感染或機(jī)械通氣等治療[7]。

C組：采用可吸收肋骨釘術(shù)治療，術(shù)前胸部X線片、CT探明骨折情況。雙腔氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，選取肋骨骨折斷端聚集的中心區(qū)域合理選擇縱(橫)向切口，盡量沿肌間隙分離，充分暴露骨折斷端。合理選擇骨孔尺牽拉骨折兩端，挑選合適大小的肋骨釘(聚左旋乳酸釘，日本Gunze Limited公司)并將其植入骨髓進(jìn)行內(nèi)固定，將兩側(cè)斷端給予對(duì)合。復(fù)位、固定滿意后，借助可吸收線端捆綁、固定骨折端，逐層關(guān)閉切口[8]。合并血?dú)庑鼗颊吡糁靡鞴埽⒊Ｒ?guī)抗感染或機(jī)械通氣等治療。

1.4觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。③統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥等。④術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，定期行胸部影像學(xué)復(fù)查，觀察兩組患者骨性愈合情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征完全消失，影像學(xué)檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位良好，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，為優(yōu)；檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位良好、有輕微畸形，雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱，為良；影像學(xué)檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位偏移≤3 cm，存在胸廓塌陷，為中；影像學(xué)檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位偏移>3 cm，胸廓塌陷明顯，為差[9]。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 各組呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，其中B組和C組的呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于A組(P<0.05)；B組和C組的呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2三組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前后各血?dú)夥治鲋笜?biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，組間各血?dú)夥治鲋笜?biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)，B組和C組治療7 d后的PaO2、SaO2及PaO2/FiO2明顯高于A組，而PaCO2明顯低于A組 (P<0.05)。B組和C組治療7 d后的各血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.032，P=0.029),B組和C組總并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(均χ2=5.378，均P=0.013)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.679，P=0.934)。見表3。

表3 三組胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4三組患者臨床療效比較 A組、B組、C組的優(yōu)良率分別為35.71%(20/56)、60.71%(34/56)、66.07%(37/56)，三組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.787，P<0.001)，B組和C組優(yōu)良率高于A組(χ2=8.077，P<0.001；χ2=9.145，P<0.001)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.346,P=0.556)；三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.172，P<0.001)，B組和C組的療效優(yōu)于A組(Z=3.628,P<0.001；Z=4.428,P<0.001)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.775，P=0.438)。見表4。

表4 三組胸部創(chuàng)傷肋骨骨折患者臨床療效比較 (例)

3 討 論

肋骨是構(gòu)成胸廓的重要組成部分，對(duì)維持胸部的呼吸運(yùn)動(dòng)、保護(hù)腔內(nèi)臟器功能有重要作用[10]。多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的嚴(yán)重暴力性胸部外傷，患者伴有劇烈的疼痛且影響正常呼吸和血液循環(huán)，導(dǎo)致肺部感染，嚴(yán)重者可以危及生命[11-12]。臨床在處理患者肺、脾、肝等復(fù)合傷后，肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)引起重視[13]。目前肋骨骨折的治療方法較多，包括胸部護(hù)板外固定、環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定術(shù)以及可吸肋骨釘內(nèi)固定治療法，不同療法的治療效果不同。

本研究結(jié)果顯示，B組和C組呼吸頻率恢復(fù)正常時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，各血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于A組，說明不同干預(yù)方法對(duì)患者機(jī)體恢復(fù)時(shí)間、肺功能等指標(biāo)有不同的影響。其原因?yàn)榭晌绽吖轻斨委熓窃谒枨粌?nèi)置入固定可吸收肋骨釘，迅速恢復(fù)肋骨的連續(xù)性，維持胸廓完整性，并可自行降解吸收、無需二次手術(shù)去除固定裝置。而記憶金屬環(huán)抱器組織相容性好，操作簡(jiǎn)單且能夠持續(xù)固定，可減少對(duì)骨折部位與鄰近組織造成的損傷，更益于患者術(shù)后康復(fù)[14-15]。而采用固定板固定是以犧牲胸腔容量和限制呼吸為代價(jià)，加重肺挫傷患者通氣障礙，固定過松易造成骨折斷端移位，復(fù)查后多需二次手術(shù)，因此臨床治療效果欠佳[16]。

本研究結(jié)果顯示，B組與C組肺部嚴(yán)重感染、肺不張、包裹性胸腔積液、胸廓畸形等總并發(fā)癥發(fā)生率均低于A組。田顯楊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收肋骨釘治療重癥肋骨骨折的術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)快。一方面該方法采用內(nèi)軸向固定方式確保與肋骨彎曲弧度一致，接近人體骨骼的力學(xué)特性，輔以可吸收線固定，使肋骨釘肋骨骨折固定更加穩(wěn)定。金屬環(huán)抱器治療具有相似的優(yōu)點(diǎn)，郝懿等[18]報(bào)道與預(yù)成型肋骨鎖定鈦板治療相比，金屬記憶金屬環(huán)抱器可以顯著減少并發(fā)癥，較好地保持胸廓的完整性。李陶等[19]認(rèn)為環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定方式治療多發(fā)肋骨骨折操作簡(jiǎn)單，患者呼吸功能恢復(fù)快，骨折愈合效果好，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致。金屬環(huán)抱器具有較好的抗疲勞性、抗扭轉(zhuǎn)性等生物力學(xué)性能，且牢靠固定不易移位，具有出血少及創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[20-21]。以上兩種方法對(duì)創(chuàng)傷肋骨骨折患者均無明顯壓迫，肺通氣功能和肺組織膨脹良好，可促進(jìn)患者排痰，避免呼吸道分泌物堆積而引發(fā)肺部感染。此外，本研究中B組和C組患者治療后優(yōu)良率均高于A組，進(jìn)一步證實(shí)可吸收肋骨釘與金屬環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折促進(jìn)骨折愈合的療效較好。

綜上所述，創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折行肋骨釘內(nèi)固定術(shù)與環(huán)抱式接骨器固定治療療效和預(yù)后效果較佳，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小。但本研究樣本量不足，鑒于不同固定治療方法在手術(shù)指征方面的爭(zhēng)議，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。