慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療的研究進展

劉穎，曾憲紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，且呈逐年升高趨勢，目前已成為全球第四大致死疾病，是世界范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問題[1]。在我國，COPD的發(fā)病率為8%～10%[2]，藥物治療是COPD的常規(guī)治療方法，雖然不斷有新藥出現(xiàn)，但患者發(fā)病后肺功能進行性下降所引起的運動障礙、肌肉萎縮等仍給患者的生活造成較大影響，不僅增加患者的身心負擔(dān)，還加重了家庭的醫(yī)療負擔(dān)[3]。COPD病程、療程長，即使穩(wěn)定期也需要實施積極合理的治療。康復(fù)治療是COPD的常規(guī)治療方式，其可以延緩患者的肺功能損傷，利于緩解呼吸困難癥狀，改善患者生活質(zhì)量[4]。1997年，美國胸科醫(yī)院委員會提出，肺康復(fù)可根據(jù)患者情況制訂合理方案，穩(wěn)定COPD患者病情[5]。2006年，《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》首次提出將肺康復(fù)作為COPD穩(wěn)定期患者的主要治療方式之一[6]。肺康復(fù)由多科學(xué)參與，實施運動訓(xùn)練、社會心理支持等，以運動訓(xùn)練為主，改善患者狀態(tài)，促進健康行為，改善健康狀況[7-8]?，F(xiàn)就COPD穩(wěn)定為患者肺康復(fù)治療方法的應(yīng)用進展予以綜述。

1 COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療的分類

肺康復(fù)干預(yù)方案是多措施、多學(xué)科的結(jié)合，是一種綜合性的干預(yù)方案，提升呼吸肌力量和改善周圍肌肉力量是肺康復(fù)的主要目標(biāo)。肺康復(fù)治療可抑制COPD穩(wěn)定期患者病情進展，減輕肺部癥狀，全程優(yōu)化肺部功能[9]。Bonnevie等[10]研究表明，可根據(jù)6 min步行試驗制訂肺康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)COPD肺康復(fù)方案的建立。目前，COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)形式多樣，除評估病情外，還包括無創(chuàng)機械通氣、運動訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、健康教育、營養(yǎng)干預(yù)等，這些均對患者有一定的積極作用。早在2007年，美國心肺康復(fù)協(xié)會與美國胸科醫(yī)生協(xié)會即提出，肺康復(fù)中的A級內(nèi)容為上、下肢功能鍛煉等運動訓(xùn)練，B級內(nèi)容包括無創(chuàng)通氣、呼吸肌鍛煉和健康教育，而C級內(nèi)容為營養(yǎng)補充[11]。

2 COPD穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療

2.1無創(chuàng)機械通氣 無創(chuàng)機械通氣是常見的肺康復(fù)措施，目前已廣泛應(yīng)用于COPD患者的治療，可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善肺臟功能、增加氧輸出，達到治療COPD的目的[12]。無創(chuàng)機械通氣可減輕常規(guī)機械通氣導(dǎo)致的患者痛苦，提高療效，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。杜井波等[13]研究表明，COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣可有效改善動脈血氣指標(biāo)和臨床癥狀。提示無創(chuàng)機械通氣對COPD患者具有確切的治療效果。高宏昌等[14]研究發(fā)現(xiàn)，COPD穩(wěn)定期患者給予長期家庭無創(chuàng)機械通氣可減少患者平均每年急性加重住院次數(shù)，降低呼吸困難評分分級和COPD臨床問卷評分。以上研究說明，無創(chuàng)機械通氣對COPD患者的治療具有一定積極意義。目前無創(chuàng)機械通氣在COPD中的應(yīng)用已得到發(fā)展，出現(xiàn)了家庭無創(chuàng)機械通氣的新形式，為患者的肺康復(fù)治療帶來便利。但無創(chuàng)機械通氣也存在一定的風(fēng)險，膈肌作為主要的呼吸肌會因機械通氣而受到損傷[15]。未來仍需要探索減輕機械通氣損傷的方法。

2.2運動訓(xùn)練 運動訓(xùn)練對不同程度肺功能受損均有一定作用，包括改善病情、促進身體健康、減少并發(fā)癥等。研究表明，接受運動訓(xùn)練后，患者癥狀得到改善，運動能力和生活質(zhì)量均得到提升[16]。作為肺康復(fù)治療的核心，運動訓(xùn)練應(yīng)保證訓(xùn)練方案的合理性，以確保長期穩(wěn)定訓(xùn)練的順利進行并提高療效[17]。運動訓(xùn)練內(nèi)容多樣，包括間歇訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練等，而不同種類的運動訓(xùn)練也有多種形式，如下肢訓(xùn)練可通過步行、功率自行車等，不同形式的訓(xùn)練也存在優(yōu)缺點。

2.2.1下肢運動訓(xùn)練 下肢運動訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療的主要項目，美國心肺康復(fù)協(xié)會、美國胸科醫(yī)師協(xié)會的循證指南均將下肢訓(xùn)練作為COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)的常規(guī)項目，推薦等級屬于1A級[18]。下肢運動訓(xùn)練可提升患者的行走能力，增加行走肌肉負荷耐受性[19]。陳瑞等[20]研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)組(進行12周的下肢踏車運動訓(xùn)練)COPD患者干預(yù)后下肢疲勞程度評分及Borg呼吸困難評分均低于對照組(未進行下肢踏車運動訓(xùn)練)，證實下肢訓(xùn)練可以減輕下肢疲勞，改善患者運動與呼吸的主觀感覺，提升運動耐力。但張凈等[21]通過觀察下肢訓(xùn)練對COPD穩(wěn)定期患者肺功能及運動功能的影響發(fā)現(xiàn)，下肢訓(xùn)練僅在運動中對改進患者心功能及通氣功能有積極意義，但無法改善患者在靜態(tài)下的肺功能。以上研究表明，下肢訓(xùn)練對于COPD穩(wěn)定期患者運動功能的提升具有積極作用，但改善心肺功能的效果尚待商榷。張晨陽[22]比較了進行高強度下肢運動訓(xùn)練和低強度日常訓(xùn)練的COPD穩(wěn)定期患者的肺功能變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高強度下肢運動訓(xùn)練的COPD穩(wěn)定期患者最大吸氣峰值流速更高，運動持續(xù)時間更長，說明下肢訓(xùn)練可在一定程度上改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能?？梢姡\動訓(xùn)練強度的掌握對保證COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療效果具有重要作用。但運動訓(xùn)練在實際實施時的強度難以確定，在后續(xù)研究工作中還應(yīng)增加不同下肢訓(xùn)練強度對COPD穩(wěn)定期患者影響的研究，以期制訂理想的運動訓(xùn)練強度標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2上肢訓(xùn)練 上肢訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期肺康復(fù)治療的常見方式，用以改善COPD患者上肢運動能力、增加上臂運動耐受性[23]。腰部、肩部肌肉的參與可輔助擴大胸腔，而上臂的抬起可促進二氧化碳的呼出和氧氣的吸入，降低對通氣的要求，繼而達到減輕呼吸困難程度的目的[24]。當(dāng)上臂拉緊時可增加腰部和背部肌肉的長度，降低通氣阻力，促進呼吸功能的改善[25]。在毛國艷[26]的研究中，觀察組COPD患者在對照組呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了上肢訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相同干預(yù)時間下，觀察組患者6 min行走距離大于對照組，日常生活活動能力高于對照組，生活滿意指數(shù)高于對照組，說明上肢訓(xùn)練促進了運動和生活能力的提升。由此可見，上肢訓(xùn)練具有一定作用，在COPD穩(wěn)定期患者的治療中加入上肢訓(xùn)練是有意義的。但目前上肢訓(xùn)練方式較為單一，在后續(xù)研究中，應(yīng)增加上肢訓(xùn)練形式及種類的研究，并重點對比不同形式下患者訓(xùn)練的依從性、訓(xùn)練效果，進一步優(yōu)化不同個體上肢訓(xùn)練方案。

2.2.3耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練也是肺康復(fù)的重要組成部分，以有氧耐力運動為主，可通過提高血管通透性、增加毛細血管密度，改善心肺功能和其他身體功能[27]。陳文元等[28]研究了耐力訓(xùn)練對COPD患者的影響發(fā)現(xiàn)，耐力訓(xùn)練可通過提高患者的運動耐力，提升患者的心肺功能，改善患者的主要癥狀。吳海燕等[29]研究表明，有氧耐力訓(xùn)練對COPD患者有積極作用，利于改善呼吸困難，促進患者身體功能恢復(fù)。但目前相關(guān)報道較少，關(guān)于耐力訓(xùn)練在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用價值還需進一步行大樣本、長時間的研究加以證實。

2.2.4阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練在改善身體功能、提高生活質(zhì)量方面與耐力訓(xùn)練相似，無法參加或不能、不愿參加耐力訓(xùn)練的患者常建議行阻力訓(xùn)練[30]。阻力訓(xùn)練常采用杠鈴、啞鈴等舉重器械進行，也包括下肢肌群和上肢肌群的訓(xùn)練。陳惠卿等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加阻力訓(xùn)練后COPD患者的呼吸肌生理指標(biāo)、血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)均優(yōu)于未增加阻力訓(xùn)練的COPD患者，說明給予COPD患者阻力訓(xùn)練可以提升患者的呼吸肌耐力及肌力，更利于改善患者肺功能。馮曉麗等[32]的研究也證實，阻力訓(xùn)練與呼吸訓(xùn)練聯(lián)合可促進COPD患者呼吸功能及肺功能的改善，阻力訓(xùn)練可以提升患者的運動耐力，幫助患者更好地改善生活。但目前臨床關(guān)于阻力訓(xùn)練在COPD患者肺康復(fù)治療中應(yīng)用效果的研究較少，后續(xù)可從阻力訓(xùn)練聯(lián)合其他不同訓(xùn)練對COPD患者影響的角度進行研究，以期達到優(yōu)化訓(xùn)練方案的目的。

2.2.5其他訓(xùn)練形式 除上述各種運動訓(xùn)練外，其他各種運動訓(xùn)練形式也逐漸加入COPD穩(wěn)定期患者的肺康復(fù)治療中，包括間歇訓(xùn)練、拉伸訓(xùn)練、有氧運動等，其中有氧運動可綜合上肢運動、下肢運動、耐力訓(xùn)練等運動，可結(jié)合多樣的運動形式，如廣場舞、太極拳等，以上均有較好的效果[33]。太極拳可通過擴展患者胸腔，增加患者胸廓回縮幅度，增大胸內(nèi)壓力，改善肺泡通氣量，從而減小氣道阻力，促進氣道擴張，以達到改善通氣效果的目的[34]。祝磊和喬亞珺[35]研究發(fā)現(xiàn)，太極養(yǎng)生功可以改善COPD患者的肺通氣功能，增加呼吸肌力量，降低急性發(fā)作頻次。馮志鶴等[36]通過比較廣場舞和下肢有氧訓(xùn)練對COPD患者的干預(yù)效果發(fā)現(xiàn)，兩種方式治療下，COPD患者6 min步行試驗距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明廣場舞訓(xùn)練可達到與下肢訓(xùn)練相近的效果。

2.3呼吸肌鍛煉 呼吸肌鍛煉是肺康復(fù)的重要內(nèi)容，可通過負荷訓(xùn)練使吸氣輔助肌和膈肌得到訓(xùn)練，增加肌肉的耐力和強度，從而改善呼吸狀況，對COPD患者有一定的作用。呼吸鍛煉包括增加吸氣阻力、增加負荷訓(xùn)練、調(diào)節(jié)呼吸肌運動阻力等，通過提升呼吸肌力量，達到改善呼吸的目的[37]。李潔等[38]給予COPD患者呼吸肌功能鍛煉后發(fā)現(xiàn)，患者的免疫功能指標(biāo)和肺功能指標(biāo)均顯著改善，說明呼吸肌鍛煉對患者肺康復(fù)有積極作用。黃元萍等[39]比較了不同方式呼吸肌鍛煉對COPD患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一吸氣肌鍛煉和完整呼吸相聯(lián)合鍛煉均能有效改善COPD患者呼吸困難癥狀。尹輝明等[40]研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)機械通氣與呼吸肌鍛煉聯(lián)合用于COPD患者肺康復(fù)可提升療效。目前，COPD患者呼吸肌鍛煉相關(guān)研究較多，且呼吸肌鍛煉聯(lián)合其他肺康復(fù)方式使COPD患者獲益提升的研究逐漸增多，未來應(yīng)進一步研究以優(yōu)化肺康復(fù)方案。

2.4健康教育 健康教育作為肺康復(fù)治療的一部分，對COPD患者的認知情況有改善作用。馬靜等[41]調(diào)查分析了湖北省COPD患者對疾病的認知情況發(fā)現(xiàn)，COPD患病率較高，且COPD患者的認知能力較低，生活質(zhì)量普遍較差，應(yīng)對患者進行積極的健康教育干預(yù)。COPD穩(wěn)定期患者病程較長，若未充分認識到肺康復(fù)治療的重要性，可能會造成患者治療依從性降低，甚至導(dǎo)致脫落率升高，給患者的肺功能恢復(fù)和日常生活造成影響。因此，有必要對COPD穩(wěn)定期患者進行健康教育[42]。吳挺實等[43]研究發(fā)現(xiàn)，給予COPD穩(wěn)定期患者健康教育有利于減輕患者不良心理反應(yīng)，提升患者治療的依從性，從而促進患者進行各項肺康復(fù)訓(xùn)練，緩解疾病進展和提升生活質(zhì)量。進行健康教育一方面可使患者明確疾病的治療方式、注意事項等，提升患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練、運動訓(xùn)練的自覺性；另一方面可督促患者規(guī)范用藥以及養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而延緩患者的肺功能下降。目前，健康教育的形式多樣，應(yīng)盡可能滿足不同需求的患者。劉華等[44]研究發(fā)現(xiàn)，動機訪談式的健康教育可以提升COPD患者治療的積極性，有利于改善治療的依從性。健康教育對COPD穩(wěn)定期患者具有確切的治療效果，目前健康教育形式多樣，臨床仍應(yīng)積極探索各種形式健康教育的干預(yù)效果，以尋找更為理想的COPD穩(wěn)定期的健康教育模式。

2.5營養(yǎng)干預(yù) COPD穩(wěn)定期患者除肺功能逐漸降低外，身體各項功能也受到影響。COPD穩(wěn)定期患者營養(yǎng)不良癥狀較常見，呼吸耐力和強度降低，呼吸肌疲勞程度加重，進而影響疾病轉(zhuǎn)歸[45]。王燕娟[46]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者群體具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)及時對患者進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預(yù)。COPD穩(wěn)定期患者常通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)實現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)，可給予患者低碳水化合物和高蛋白飲食，補充鉀、鎂、磷、鋅等微量元素和維生素能達到改善患者呼吸肌功能的目的，有效提高COPD穩(wěn)定期患者的通氣，緩解呼吸困難癥狀[47]。張繼華等[48]研究發(fā)現(xiàn)，與勸導(dǎo)戒煙、疫苗接種、氧療、規(guī)范藥物使用等常規(guī)治療(對照組)相比,綜合管理組(在對照組基礎(chǔ)上增加營養(yǎng)補充)COPD患者干預(yù)后動脈血氧分壓升高，6 min步行距離增加，圣喬治呼吸問卷評分降低，提示營養(yǎng)干預(yù)可改善COPD患者呼吸功能和血氣指標(biāo)，更利于提高患者的運動能力。但目前與營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的研究較少，營養(yǎng)干預(yù)對COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、呼吸功能、運動功能等方面的影響均未明確，還需進一步研究證實，以指導(dǎo)未來營養(yǎng)干預(yù)在COPD穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療中的合理應(yīng)用。

3 小 結(jié)

肺康復(fù)治療對改善COPD穩(wěn)定期患者病情具有積極作用。肺康復(fù)治療中運動訓(xùn)練占主導(dǎo)地位，各種運動訓(xùn)練的實施均能在一定程度上提高患者運動能力，但仍有部分訓(xùn)練對患者肺功能的改善作用尚待證實，還應(yīng)增加相關(guān)研究。盡管如此，運動訓(xùn)練的積極作用是確定的，對于訓(xùn)練強度、具體方式、訓(xùn)練時間等具體細節(jié)尚需進一步研究和探討。此外，患者評估、健康教育等也是肺康復(fù)治療的重要組成部分。各種治療方式在COPD穩(wěn)定期患者中的應(yīng)用效果不一，各具優(yōu)劣，未來臨床應(yīng)增加相關(guān)研究，合理安排肺康復(fù)計劃，以確保干預(yù)效果，提高患者生活質(zhì)量。