45歲及以上未絕經(jīng)多發(fā)子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

張博，李斯靜，張露，孟戈

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心，北京 100038)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤，30～50歲女性多發(fā)，其中40～50歲女性的發(fā)病率為51.2%～60%[1]。對(duì)于45歲及以上絕經(jīng)前期多發(fā)子宮肌瘤患者，通常認(rèn)為患者近絕經(jīng)期、無(wú)生育要求、肌瘤多發(fā)，子宮肌瘤剔除術(shù)存在肌瘤剔除不凈、術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)等問(wèn)題，手術(shù)方式以子宮全切術(shù)為主。與子宮全切術(shù)相比，行子宮肌瘤剔除術(shù)圍絕經(jīng)期患者的術(shù)后生活質(zhì)量好于前者[2]。隨著近年女性自我感知的變化，越來(lái)越多無(wú)生育要求的子宮肌瘤患者也有保留子宮的強(qiáng)烈愿望[3-4]。研究表明，性激素對(duì)子宮肌瘤的產(chǎn)生和生長(zhǎng)有重要作用[5]，絕經(jīng)后子宮肌瘤可萎縮或消失[6]。近絕經(jīng)女性行子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)治療的可能性較小。本研究通過(guò)回顧性分析45歲及以上未絕經(jīng)多發(fā)子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，探討該年齡段未絕經(jīng)人群行子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年2月至2018年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心行開(kāi)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的86例子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡45～53歲，中位年齡46歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②未絕經(jīng)女性；③行子宮肌瘤剔除術(shù)，且剔除子宮肌瘤數(shù)目≥3個(gè)；④最大肌瘤直徑≥5 cm；⑤術(shù)后定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變；②合并子宮腺肌??；③有子宮肌瘤剔除術(shù)史者。

1.2方法 術(shù)前記錄患者的年齡、身高、體重、月經(jīng)史等基本資料，行B超檢查了解肌瘤的數(shù)目、大小、位置等情況，并行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查及高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)，以排除宮頸疾?。粚?duì)于術(shù)前異常子宮出血者，行診斷性刮宮手術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。記錄術(shù)中剔除肌瘤的數(shù)目和最大肌瘤的類(lèi)型、直徑、位置及術(shù)后子宮肌瘤的病理類(lèi)型。于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及其后每半年或1年隨訪，記錄術(shù)后子宮肌瘤殘留、肌瘤復(fù)發(fā)及后續(xù)治療情況，隨訪至2019年12月，平均隨訪36(18，62)個(gè)月。

子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留定義為術(shù)后3個(gè)月 B超提示子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)定義為術(shù)后3個(gè)月B超提示正常，術(shù)后6個(gè)月B超提示子宮肌瘤[7]。復(fù)發(fā)率=(隨訪時(shí)段新發(fā)的復(fù)發(fā)病例數(shù)/該時(shí)段隨訪病例總數(shù))×100%。累計(jì)復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier法計(jì)算得出。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留情況及影響術(shù)后殘留的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 86例子宮肌瘤剔除術(shù)后患者中，肌瘤殘留30例，肌瘤殘留率為34.88%，所有殘留肌瘤隨訪期間增長(zhǎng)不明顯，未出現(xiàn)肌瘤相關(guān)癥狀，未再次行手術(shù)治療。年齡<48歲、肌瘤數(shù)目≥5個(gè)是子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生肌瘤殘留的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表1。將單因素分析中P<0.2的年齡(<48歲=0，≥48歲=1)、肌瘤數(shù)目(<5個(gè)=0，≥5個(gè)=1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肌瘤數(shù)目是影響子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留的危險(xiǎn)因素(OR=1.065，95%CI1.002～1.132，P=0.043)。

表1 子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 [例(%)]

2.2子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)情況及影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 86例子宮肌瘤剔除術(shù)后患者中，隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)發(fā)40例，肌瘤復(fù)發(fā)率為46.51%。子宮肌瘤剔除術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)發(fā)率為10.47%(9/86)，術(shù)后13～24個(gè)月復(fù)發(fā)率為19.40%(13/67)，術(shù)后25～36個(gè)月復(fù)發(fā)率為18.19%(8/44)，術(shù)后37～48個(gè)月復(fù)發(fā)率為18.52%(5/27)，術(shù)后49～60個(gè)月復(fù)發(fā)率為12.50%(2/16)，術(shù)后61～72個(gè)月復(fù)發(fā)率為21.43%(3/14)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算各隨訪時(shí)間段的累計(jì)復(fù)發(fā)率，1年累計(jì)復(fù)發(fā)率為10.5%，2年累計(jì)復(fù)發(fā)率為28.7%，3年累計(jì)復(fù)發(fā)率為43.6%，4年累計(jì)復(fù)發(fā)率為55.6%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為61.2%。本研究中，復(fù)發(fā)主要發(fā)生在術(shù)后2～3年，占52.50%(21/40)。隨訪期間肌瘤增長(zhǎng)不明顯，未出現(xiàn)與肌瘤相關(guān)癥狀，所有患者未再次行手術(shù)治療。

對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)后多發(fā)子宮肌瘤患者的肌瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，肌瘤數(shù)目≥5個(gè)、最大肌瘤類(lèi)型(肌壁間肌瘤)及最大肌瘤直徑≥8 cm是子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。將單因素分析中P<0.2的年齡(<48歲=0，≥48歲=1)、體質(zhì)指數(shù)(<24 kg/m2=0，≥24 kg/m2=1)、肌瘤數(shù)目(<5個(gè)=0，≥5個(gè)=1)、最大肌瘤類(lèi)型(肌壁間肌瘤=0，漿膜下肌瘤=1)、最大肌瘤直徑(<8 cm=0，≥8 cm=1)、手術(shù)方式(開(kāi)腹肌瘤剔除術(shù)=0，腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)=1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肌瘤數(shù)目是影響子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 [例(%)]

表3 子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

子宮肌瘤在圍絕經(jīng)期發(fā)病率最高，國(guó)內(nèi)外研究表明，45～49歲年齡組子宮肌瘤的發(fā)病率最高[8-9]。對(duì)于40～50歲無(wú)生育要求的多發(fā)子宮肌瘤患者，臨床常采用子宮切除術(shù)治療[10]。Lee和Park[11]認(rèn)為，即使患者無(wú)妊娠需求或已絕經(jīng)，子宮仍具有一定的分泌作用。有些女性會(huì)因子宮切除而引發(fā)身體器官缺失的心理負(fù)擔(dān)。因此，要求保留子宮手術(shù)的子宮肌瘤患者日益增多。

子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及相關(guān)危險(xiǎn)因素是影響圍絕經(jīng)期子宮肌瘤手術(shù)方式的因素?；颊吣挲g、體質(zhì)指數(shù)及肌瘤類(lèi)型、大小、病理類(lèi)型、手術(shù)方式等因素對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)的影響尚不明確。大多數(shù)研究認(rèn)為，肌瘤數(shù)目是影響術(shù)后肌瘤殘留的危險(xiǎn)因素[12-13]，本研究結(jié)果與其一致。關(guān)于多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留率的文獻(xiàn)報(bào)道不一，本研究中肌瘤殘留率為33.72%。田玉翠和代蔭梅[7]對(duì)769例行子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤患者的研究表明，剔除肌瘤數(shù)目≥4個(gè)的多發(fā)肌瘤患者術(shù)后殘留率高于肌瘤數(shù)目<4個(gè)者[17.5%(29/166)比4.8%(29/603)](P<0.05)。Hao等[14]在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)結(jié)束時(shí)行腹腔鏡下超聲檢查，發(fā)現(xiàn)剔除子宮肌瘤2～4個(gè)組肌瘤殘留率為22.2%(10/45)，剔除子宮肌瘤5～7個(gè)組肌瘤殘留率為51.9%(14/27)，剔除子宮肌瘤≥8個(gè)組肌瘤殘留率為66.7%(4/6)。子宮肌瘤殘留可能原因?yàn)槎喟l(fā)肌瘤大小不一、部分肌瘤位置較深或體積較小，術(shù)中不易探及。子宮肌瘤數(shù)目越多，小的壁間肌瘤越容易殘留。為減少肌瘤殘留，多發(fā)子宮肌瘤患者的術(shù)前超聲檢查應(yīng)詳細(xì)描述肌瘤的數(shù)目及位置，以更好地指導(dǎo)手術(shù)操作。腹腔鏡超聲作為新型輔助手段，逐漸應(yīng)用于臨床工作，可在術(shù)中定位肌瘤，有效減少肌瘤殘留[15-16]。

蔡興苑等[17]報(bào)道，多發(fā)肌瘤(≥2個(gè))的復(fù)發(fā)率為40.48%(51/126),本研究結(jié)果(46.51%)與其接近。Kotani等[18]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后1、3及5年的累積復(fù)發(fā)率分別為11.0%和5.3%、41.6%和34.2%、57.3%和49.6%。本研究肌瘤剔除術(shù)后1、3及5年的累計(jì)復(fù)發(fā)率與以上研究相近，由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未分別計(jì)算累積復(fù)發(fā)率。研究顯示，肌瘤數(shù)目是影響術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[18-19]，本研究結(jié)果與其一致。多發(fā)子宮肌瘤術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的可能原因?yàn)椋孩傩g(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)肌瘤剔除時(shí)遺留的微小瘤體，術(shù)后微小瘤體在多種因素作用下逐漸增大；②患者存在子宮肌瘤的致病因素，病變肌層又出現(xiàn)新的肌瘤[20]。由于研究對(duì)象為多發(fā)子宮肌瘤患者，往往存在子宮肌瘤致病因素，故子宮肌瘤剔除術(shù)后的肌瘤復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)主要集中在術(shù)后2～3年，故應(yīng)對(duì)該類(lèi)人群做好術(shù)后隨訪工作。

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平不斷提高，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率不斷下降。目前，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)情況的差異尚不明確。本研究中兩種術(shù)式的術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者肌瘤剔除數(shù)目明顯多于腹腔鏡子宮肌瘤剔除患者有關(guān)，結(jié)果可能存在一定的選擇偏倚。45歲及以上未絕經(jīng)多發(fā)子宮肌瘤患者選擇子宮肌瘤剔除術(shù)治療存在術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)的可能，本研究顯示，在術(shù)后隨訪中，殘留及復(fù)發(fā)肌瘤增長(zhǎng)不明顯，無(wú)再次因子宮肌瘤治療者。中國(guó)女性自然絕經(jīng)的平均年齡為(49.3±3.3)歲[21]，絕經(jīng)后隨著性激素水平下降，子宮肌瘤萎縮或消退，手術(shù)方式治療子宮肌瘤的必要性降低。但本研究為單中心研究，存在樣本量較少、結(jié)果可能存在偏倚等不足，仍需多中心、大樣本量研究的證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于45歲及以上未絕經(jīng)要求保留子宮的多發(fā)子宮肌瘤患者，可選擇子宮肌瘤剔除術(shù)治療，但應(yīng)充分考慮子宮肌瘤大小、肌瘤數(shù)目等因素，術(shù)前應(yīng)評(píng)估子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤的殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及患者對(duì)術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)的接受情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。