側(cè)臥位髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜環(huán)扎治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折

翟 生 呂 青 丁 路

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨一科，烏魯木齊 830011)

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生于小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間的骨折[1]，其發(fā)生年齡存在2個高峰，即高能量損傷的年輕患者和低能量損傷的老年骨質(zhì)疏松患者[2]。閉合復(fù)位加長髓內(nèi)釘固定是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折首選方案[3,4]。股骨轉(zhuǎn)子下骨折多為粉碎性且骨折端因肌肉牽拉移位明顯。骨科牽引床能夠提供持續(xù)、強(qiáng)大、穩(wěn)定的牽引力量，術(shù)中透視方便，因此，平臥位牽引床上行骨折復(fù)位、髓內(nèi)釘內(nèi)固定是傳統(tǒng)手術(shù)方式。但我們在臨床工作中觀察到，利用牽引床持續(xù)牽引進(jìn)行股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位，僅能糾正斷端的短縮移位，而對于骨折近端的旋轉(zhuǎn)移位不僅不能糾正甚至?xí)又匾莆怀潭?，造成閉合復(fù)位困難，既往文獻(xiàn)也有類似報道[4,5]。2015年3月～2018年2月，我們采用側(cè)臥位有限切開鈦纜環(huán)扎輔助骨折復(fù)位聯(lián)合股骨全長重建髓內(nèi)釘固定治療Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折19例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男11例，女8例。均為單側(cè)閉合性骨折，左側(cè)9例，右側(cè)10例。致傷原因：高能量損傷15例，年齡27～54歲，平均35.2歲，其中車禍傷9例，高處墜落傷6例；低能量損傷4例，年齡65～76歲，平均72.4歲，其中行走跌倒3例，床上摔下1例。術(shù)前常規(guī)行CT+三維重建檢查診斷股骨轉(zhuǎn)子下骨折，按照Seinsheimer分型：ⅢA型9例，ⅢB型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，積極治療內(nèi)科疾病及其他部位損傷。受傷至手術(shù)時間4～8 d，平均6.1 d。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)明確診斷為Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折的成年患者；②受傷至治療時間<14 d；③可耐受側(cè)臥位；④髓腔正?？梢酝ㄟ^髓內(nèi)釘治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

腰叢并股神經(jīng)阻滯麻醉3例，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉16例。側(cè)臥位于可透視的骨科手術(shù)床，健側(cè)肢體在下，保持髖、膝伸直位，患側(cè)肢體在上，髖關(guān)節(jié)前屈內(nèi)收位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位，兩大腿之間放置體位墊。消毒鋪巾，透視髖關(guān)節(jié)正位，根據(jù)蝶形骨塊及頭頸螺釘可能的置入位置，定位有限切開、鈦纜環(huán)扎的部位。在大腿偏后外側(cè)做長4～7 cm縱切口(利于隨后的頭頸螺釘置入)，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，根據(jù)肌肉發(fā)達(dá)程度選擇縱行分開或向前牽開股外側(cè)肌。助手屈膝屈髖牽引骨折遠(yuǎn)端，手指觸摸牽引后骨折相對位置及蝶形骨塊的移位程度及形態(tài)，初步判定蝶形骨塊優(yōu)先與骨折近端還是遠(yuǎn)端復(fù)位；手指觸摸股骨近端臀肌粗隆處鈦纜預(yù)穿過的部位，此處肌間隔很厚，鋼絲引導(dǎo)器無法順利通過，需利用已經(jīng)預(yù)彎的較粗克氏針的針尖沿著手指在肌間隔開口，止血鉗鈍性擴(kuò)大肌間隔裂口至5～6 mm，通過鋼絲引導(dǎo)器穿過鈦纜；清理骨折斷端嵌入軟組織，助手牽引復(fù)位，復(fù)位鉗臨時復(fù)位固定，收緊鈦纜完成蝶形骨塊的復(fù)位固定。同樣，在助手牽引下，借助復(fù)位鉗、頂棒及骨鉤完成骨折斷端復(fù)位，并克氏針臨時固定，C臂機(jī)透視評估復(fù)位情況及復(fù)位后骨折線形態(tài)，決定是否另需鈦纜捆扎固定骨折斷端及鈦纜的捆扎位置，若骨折為長斜形或長螺旋形，在骨折斷端預(yù)定位置采取同樣方式捆扎第二道鈦纜并收緊，拔除臨時固定克氏針。在股骨大轉(zhuǎn)子尖近端2 cm處做長2～4 cm切口，切口稍斜向后側(cè)約15°，逐層切開。以大轉(zhuǎn)子頂點中央稍前為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，透視明確導(dǎo)針位置良好后，開口鉆擴(kuò)大近端髓腔，遠(yuǎn)端常規(guī)用軟鉆擴(kuò)大髓腔，插入股骨重建釘主釘，主釘遠(yuǎn)端與髕骨上極平齊。調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)那皟A角和主釘進(jìn)入深度，使頭頸釘?shù)倪M(jìn)釘點盡量避開大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的骨折部位，打入2枚導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，透視導(dǎo)針位置，保證2枚導(dǎo)針正側(cè)位均位于股骨頭頸內(nèi)，沿導(dǎo)針方向旋入2枚合適長度的拉力螺釘，控制拉力螺釘頭部距股骨頭邊緣約10 mm。透視下徒手鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，擰入尾帽。透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意后沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，依次分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防感染。術(shù)后6 h開始低分子肝素(克賽)40 mg皮下注射，每日一次，出院后改為口服利伐沙班10 mg,每日一次，持續(xù)至術(shù)后21 d。術(shù)后1 d可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行坐起、翻身等動作，健側(cè)臥位時雙腿之間墊枕，避免患肢過度內(nèi)收內(nèi)旋，在疼痛可耐受的情況下，進(jìn)行患肢髖、膝及踝關(guān)節(jié)主動活動鍛煉。對于年輕患者或體力較好的老年患者，鼓勵術(shù)后3～4 d扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動。術(shù)后第6、12、20周復(fù)查X線片，直到骨折愈合，評估骨折有無移位及內(nèi)固定頭頸釘位置，若股骨近段內(nèi)側(cè)區(qū)域骨折線已模糊或有骨痂形成，查體患肢無縱向叩擊痛，認(rèn)為骨折已愈合，可單拐保護(hù)下患肢完全負(fù)重活動，直至逐步棄拐。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評價

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(滿分100分，>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為尚可，<70分為差[1])。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間90～210 min，(112.3±11.5)min，出血量120～850 ml，(214.3±17.6)ml。1例合并糖尿病的老年女性出院后1周切口淺表感染，再次入院局部清創(chuàng)縫合，切口痊愈出院。術(shù)后12周4例骨折愈合，術(shù)后20周均愈合。術(shù)后均隨訪12個月，無下肢深靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻畸形、再次骨折、拉力螺釘切割股骨頭及斷釘?shù)炔l(fā)癥。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)11例，良6例，可2例，優(yōu)良率89.5%(17/19)。典型病例圖片見圖1。

圖1 女，76歲，摔傷致右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，術(shù)前CT三維重建正位(A)、側(cè)位(B)示Seinsheimer ⅢA型，行股骨重建釘聯(lián)合鈦纜固定，術(shù)后X線片正位(C)、側(cè)位(D)示骨折解剖復(fù)位，術(shù)后12周X線片正位(E)、側(cè)位(F)示骨折愈合

3 討論

3.1 股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的優(yōu)點

治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的髓內(nèi)裝置主要包括股骨重建交鎖髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)、Gamma釘及InterTAN髓內(nèi)釘?shù)?。與股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同，股骨轉(zhuǎn)子下骨折應(yīng)采用加長或全長髓內(nèi)釘來增加內(nèi)固定的工作距離以分散應(yīng)力，避免局部應(yīng)力集中造成的髓內(nèi)釘失效。多個研究[3,6]顯示，采用加長PFNA及Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折均獲得滿意療效，但使用股骨重建交鎖釘治療此骨折的文獻(xiàn)報道較少。股骨轉(zhuǎn)子下骨折Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型往往合并股骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)蝶形骨塊，骨折線常累及小轉(zhuǎn)子或大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁，PFNA和Gamma釘近端較粗(約16 mm)，髓內(nèi)釘近端開口處對骨折近端骨質(zhì)破壞較多，頭頸釘也較粗(直徑10.5 mm)，且進(jìn)釘點處常無法避開外側(cè)壁骨折線，頭頸釘進(jìn)釘點皮質(zhì)開口會進(jìn)一步加重大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的醫(yī)源性破壞。為避免此缺陷，頭頸釘進(jìn)釘點往往需要上移以避開大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)骨折線，造成頭頸釘在股骨頸內(nèi)位置偏上，易出現(xiàn)螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥。股骨重建髓內(nèi)釘近端直徑為14 mm，主釘釘體近端外翻角為5°，近端2枚6.5 mm拉力螺釘直徑較小，對股骨頸及頭骨質(zhì)破壞小，且近端2枚鎖釘鎖定方向靈活，根據(jù)近端骨折形態(tài)，既可以橫向標(biāo)準(zhǔn)鎖定，也可以平行鎖定于股骨頭頸內(nèi)進(jìn)行重建交鎖，根據(jù)生物力學(xué)研究[7]，近端2枚頭頸拉力螺釘較1枚頭頸螺釘防旋及抗壓能力更強(qiáng)。本研究均采用股骨全長重建交鎖髓內(nèi)釘治療，8例(ScinsheimerⅢB型6例，Ⅳ型2例)蝶形骨塊累及大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁，術(shù)中為避開外側(cè)壁骨折線，近端鎖釘置入位置偏上，但1年隨訪時所有骨折均愈合，未出現(xiàn)髓內(nèi)釘失效及螺釘切出股骨頭等并發(fā)癥，證實股骨重建交鎖髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折可獲得滿意療效。

3.2 小切口鈦纜環(huán)扎輔助復(fù)位的必要性

股骨轉(zhuǎn)子下骨折近端受髖外展、外旋肌群牽拉產(chǎn)生明顯外展、外旋移位，大轉(zhuǎn)子旋向后內(nèi)，為獲得正確的進(jìn)釘點及近端釘?shù)?，髓?nèi)釘置入前必須獲得骨折的滿意復(fù)位[8]，常采用各種閉合微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)對抗肌肉的牽拉力量，如經(jīng)皮斯氏針搖桿技術(shù)、頂棒或骨鉤協(xié)助復(fù)位。但因轉(zhuǎn)子下區(qū)域附著肌肉止點較多且力量較大，骨折移位明顯，尤其對于Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，合并蝶形骨塊，通過閉合的方式獲得及維持滿意復(fù)位往往很困難[9]。Afsari等[10]建議小切口復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位，置入髓內(nèi)釘后去除復(fù)位鉗。但對于Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，因股骨近端髓腔較粗及近端合并蝶形骨塊，去除復(fù)位鉗后，骨折近端因肌肉牽拉再次發(fā)生外展移位，出現(xiàn)“張嘴”現(xiàn)象，蝶形骨塊也會因為肌肉牽拉與骨干主體出現(xiàn)明顯分離移位。骨折斷端再次移位不僅減少了斷端的有效接觸面積，不利于骨折愈合及分擔(dān)髓內(nèi)釘應(yīng)力，而且內(nèi)側(cè)骨塊分離移位使股骨近端失去良好的內(nèi)側(cè)骨性支撐，增加內(nèi)固定所受壓應(yīng)力，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻、骨折不愈合[11]。因此，借鑒假體周圍骨折捆綁帶技術(shù)[12]，置入髓內(nèi)釘前利用鈦纜環(huán)扎維持骨折復(fù)位，以獲得良好的骨斷端接觸及內(nèi)側(cè)骨性支撐，近年來逐漸應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療中，并獲得滿意療效[9,11,13]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為環(huán)扎固定破壞骨干皮質(zhì)的血運，不利于骨折愈合。但Apivatthakakul等[14]對18例新鮮尸體股骨模型進(jìn)行經(jīng)皮鋼絲環(huán)扎，結(jié)果顯示經(jīng)皮環(huán)扎鋼絲對股骨的血運影響非常小。Perren等[15]進(jìn)行相關(guān)的動物實驗，對羊的股骨干采用經(jīng)皮鋼絲環(huán)扎固定，認(rèn)為鋼絲環(huán)扎對血運的損傷微乎其微。同樣，許多臨床研究[2,9,11,13]也未顯示骨干環(huán)扎對骨的血供產(chǎn)生明顯不利影響和影響骨折愈合。本組19例均利用鈦纜環(huán)扎獲得滿意復(fù)位，未出現(xiàn)骨折不愈合等并發(fā)癥，獲得相似的結(jié)果。

3.3 側(cè)臥位進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點及透視技巧

首先，側(cè)臥位進(jìn)行股骨髓內(nèi)釘操作，體位擺放簡單，節(jié)約了安置牽引床的時間，且側(cè)臥位時，患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收位，髖周肌肉松弛，避免牽引床上持續(xù)牽引導(dǎo)致闊筋膜、髂腰肌及髖外展肌群緊張，有利于骨折復(fù)位及鋼絲導(dǎo)引器的放置。其次，側(cè)臥位時髖部自然內(nèi)收內(nèi)旋，大轉(zhuǎn)子頂點突出，方便導(dǎo)針及髓內(nèi)釘置入，對于肥胖患者，此優(yōu)點更為突出。第三，股骨長髓內(nèi)釘因在髓腔內(nèi)變形，遠(yuǎn)端鎖定常需要徒手完成，因遠(yuǎn)端鎖孔大多為水平走向，側(cè)臥位與平臥位相比更易獲得遠(yuǎn)端鎖孔正圓透視影像，使遠(yuǎn)端徒手鎖定方便快捷，節(jié)約手術(shù)時間。

為準(zhǔn)確置入頭頸釘，術(shù)中需要獲得良好的髖部正側(cè)位影像。側(cè)臥體位獲得髖關(guān)節(jié)正位像比較容易，但側(cè)位像因健側(cè)髖關(guān)節(jié)的影像干擾，術(shù)中準(zhǔn)確辨別髖關(guān)節(jié)側(cè)位像需要一些技巧：首先，根據(jù)影像大小鑒別，離球管近的一側(cè)影像較大；其次，根據(jù)骨連續(xù)性的形態(tài)鑒別，因術(shù)中健側(cè)髖關(guān)節(jié)體位擺放為伸直位，患側(cè)為前屈位，透視側(cè)位時，髖部影像為前屈位的即為患側(cè)影像；第三，小切口環(huán)扎鋼絲及克氏針臨時固定骨折斷端后，骨折已獲得初期穩(wěn)定，也可以通過屈曲外旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)成蛙式位來獲得清晰的患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位像。

3.4 髓內(nèi)釘聯(lián)合鈦纜環(huán)扎輔助復(fù)位固定的體會

手術(shù)切開前透視定位骨折區(qū)域，確定骨折復(fù)位順序及鈦纜環(huán)扎位點，充分利用頭頸螺釘置入切口，需要稍偏后外側(cè)，切口2～4 cm即可，根據(jù)需要環(huán)扎鈦纜的數(shù)量及位置，必要時可多個小切口。不剝離骨折斷端骨膜，通過手指觸摸，在股骨內(nèi)側(cè)臀肌附著粗線處，通過預(yù)彎的克氏針開口及止血鉗擴(kuò)口，再借助鋼絲導(dǎo)引器在骨折復(fù)位前先穿過鈦纜，骨折的復(fù)位評估及鈦纜環(huán)扎的位點選擇無需在直視下操作，均在手指觸摸幫助下完成，通過助手牽引、手指觸摸先復(fù)位蝶形骨塊，通過收緊鈦纜完成蝶形骨塊的復(fù)位及固定。骨折斷端復(fù)位則采用牽引、復(fù)位鉗夾持復(fù)位，手指觸摸復(fù)位質(zhì)量，經(jīng)皮克氏針臨時固定。這樣操作無需過多剝離軟組織，有效保護(hù)骨折周圍的血供，良好的骨折復(fù)位也為髓內(nèi)釘正確開口奠定了基礎(chǔ)。其次，髓內(nèi)釘置入前，鈦纜不要過度收緊，為擴(kuò)髓和置入髓內(nèi)釘預(yù)留緩沖空間，為避免擴(kuò)髓震動導(dǎo)致骨折分離移位，克氏針拔除后可利用復(fù)位鉗維持復(fù)位，髓內(nèi)釘置入后，徹底收緊鈦纜。此外，髓內(nèi)釘?shù)逆i定順序為先置入帶角度的近端鎖釘，再置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后透視骨折復(fù)位固定滿意后再去除髓內(nèi)釘近端瞄準(zhǔn)裝置。本組1例因先鎖遠(yuǎn)端再鎖近端，導(dǎo)致近端鎖定側(cè)位位置不佳，術(shù)中重新鎖定。

綜上，本研究結(jié)果顯示，小切口鈦纜環(huán)扎輔助復(fù)位固定聯(lián)合股骨重建髓內(nèi)釘治療Seinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，臨床效果滿意。正確理解微創(chuàng)理念，小切口中充分利用手指的感覺，減少軟組織剝離，掌握術(shù)中透視技巧，合理利用各種微創(chuàng)復(fù)位工具，才是獲得滿意療效的關(guān)鍵。側(cè)臥位具有體位擺放簡單、遠(yuǎn)端鎖釘徒手鎖定方便等優(yōu)點，尤其適合于過度肥胖的患者及沒有牽引床的基層醫(yī)院。本研究有一定的局限性，如病例數(shù)少，對環(huán)扎鈦纜的數(shù)量與骨折愈合之間的關(guān)系無法做出對比研究。