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    不同切口長度及縫合方式的跟腱手術(shù)切口愈合情況的比較*

    2021-06-11 03:41:30王經(jīng)偉
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:跟腱皮下傷口

    王經(jīng)偉 甄 東 邱 冰

    (貴州省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科,貴陽 550002)

    急性跟腱斷裂的手術(shù)方式包括切開手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。切開手術(shù)的術(shù)野清晰,縫合強(qiáng)度可靠,療效確切,適用于廣大基層醫(yī)院。但由于跟骨局部軟組織的特殊性[1],切開手術(shù)后的切口并發(fā)癥一直備受關(guān)注,發(fā)生率高達(dá)1.4%~18%,包括皮膚壞死、延遲愈合,傷口感染等[2~6]。如何降低跟腱手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率,是改良跟腱手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[7]。影響跟腱手術(shù)切口愈合的因素主要包括切口大小和縫合方式。跟腱的傳統(tǒng)切口是基層醫(yī)院最普遍的手術(shù)方式。有限切開是近年來逐漸興起的一種跟腱微創(chuàng)術(shù)式,可明顯減少跟腱手術(shù)切口并發(fā)癥[8]。間斷褥式或皮下縫合是外科領(lǐng)域最常用的縫皮方式,其中皮下縫合具有保護(hù)性[9,10],可保護(hù)真皮血運,避免縫線的切割和壓迫。本研究通過比較傳統(tǒng)切口+皮下縫合、有限切開+間斷褥式縫合/皮下縫合后跟腱手術(shù)切口的愈合情況,探討跟腱切開手術(shù)的適宜切口大小和縫合方式。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    本研究為前瞻性同期平行對照臨床研究,獲得貴州省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(LW2016082001),入組患者均簽署知情同意書(版本號V2.0)。

    入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18~60歲,BMI≤31;MRI示急性跟腱斷裂(完全撕裂),且遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)的距離在2~6 cm[8],擬行跟腱切開縫合修復(fù)術(shù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):開放性跟腱斷裂或撕脫骨折;合并局部或全身皮膚疾?。桓煸贁嗔?、陳舊性跟腱損傷;既往3個月內(nèi)跟腱跟骨止點區(qū)域局部注射激素;合并糖尿病、血管炎、肝硬化、腎功能不全等系統(tǒng)性疾?。恍g(shù)前貧血(血紅蛋白男性<120 g/L,女性<110 g/L),血漿白蛋白<35 g/L,白蛋白/球蛋白比例<1.5或>2.5;合并精神疾病。

    根據(jù)患者入院時間的先后順序,依次納入傳統(tǒng)切口皮下縫合組、有限切開間斷褥式縫合組、有限切開皮下縫合組。

    2016年8月~2019年12月納入67例急性閉合性跟腱斷裂,男59例,女8例,年齡23~57歲。致傷運動為羽毛球39例,足球10例,籃球16例,跑步2例。受傷時間(受傷至辦理入院時間)1~72 h,MRI均提示明確的跟腱體部或腱腹交界處馬尾狀撕裂(完全撕裂)。3組年齡、性別、BMI、受傷時間、MRI測量的跟腱遠(yuǎn)側(cè)斷端距跟骨結(jié)節(jié)的距離均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。

    表1 3種切口急性跟腱斷裂手術(shù)的一般資料比較

    A.傳統(tǒng)切口皮下縫合;B1.有限切開褥式縫合;B2.有限切開皮下縫合

    1.2 治療方法

    所有患者入院當(dāng)天或第2天手術(shù)。3組手術(shù)切口及跟腱縫合操作均由同一名高年資醫(yī)生完成,皮膚縫合操作均由另一名主治醫(yī)生完成。連續(xù)硬膜外麻醉,俯臥位。啟動止血帶,做小腿后方正中偏內(nèi)切口:傳統(tǒng)切口皮下縫合組切口長14~15 cm(圖1),2個有限切開組切口長5~7 cm(圖2、3)。全層切開皮膚至深筋膜,避免過多剝離皮下組織,顯露跟腱斷端。修整跟腱遠(yuǎn)、近端,用2號不可吸收線(Ethibond)以“Z”字形編織法縫合斷端,于踝關(guān)節(jié)最大跖屈位在兩側(cè)打結(jié),以2-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合加固斷端。以3-0可吸收線(Vicryl Plus)間斷縫合腱周組織。生理鹽水沖洗傷口[11],關(guān)閉皮膚切口,2個皮下縫合組3-0可吸收線皮下間斷縫合(圖1、3),將張力盡量限制在皮下;有限切開間斷褥式縫合組4號線垂直間斷褥式縫合皮膚(圖2)。留置引流條[12],使用平整紗布及棉墊包扎傷口,避免對傷口直接加壓。

    圖1 傳統(tǒng)切口皮下縫合(A為術(shù)后即刻,B為術(shù)后14天) 圖2 有限切開間斷褥式縫合(A為術(shù)后即刻,B為術(shù)后14天) 圖3 有限切開皮下縫合(A為術(shù)后即刻,B為術(shù)后14天)

    1.3 觀察指標(biāo)

    一般情況下,術(shù)后引流量<5 ml/d即可拔除引流。傷口干燥、局部無分泌物、傷口對合無裂開即可出院。出院后每隔2天門診換藥,觀察傷口愈合情況,褥式縫合組在最后一次換藥同時拆線。

    手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間(開始切皮至傷口敷料包扎完畢),縫皮時間(由巡回護(hù)士記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單),引流時間(手術(shù)結(jié)束至拔除引流的醫(yī)囑時間),住院天數(shù)。

    切口愈合指標(biāo)包括愈合等級(甲級:愈合良好,無炎癥反應(yīng);乙級:有炎癥反應(yīng)但無化膿;丙級:傷口化膿需要清創(chuàng)),切口感染(包括淺層和深層感染,感染判斷:傷口流膿,分泌物連續(xù)2次培養(yǎng)呈陽性),延遲愈合(超過15天),跟腱外露。

    術(shù)后2個月復(fù)查MRI,對跟腱愈合情況進(jìn)行評估,采用美國足踝骨科協(xié)會(American Orthopedics Foot and Ankle Society,AOFAS)的踝-后足評分系統(tǒng)[13],得分為0~100分,其中疼痛40分,功能50分,力線10分,總分90~100為優(yōu),75~89分為良,50~74分為中,50分以下為差。

    采用雙人錄入的方式進(jìn)行質(zhì)量控制。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    3組手術(shù)指標(biāo)的比較見表2。3組手術(shù)時間、住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異,有限切開褥式縫合組切口縫合時間顯著短于2個皮下縫合組,傳統(tǒng)切口組術(shù)后引流時間顯著長于2個有限切開組。傳統(tǒng)切口組切口感染、延遲愈合以及總并發(fā)癥發(fā)生率均高于2個有限切開組,2個有限切開組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。傳統(tǒng)切口組2例跟腱外露和切口感染,經(jīng)清創(chuàng)、負(fù)壓吸引和全身抗感染治療后達(dá)到丙級愈合,2個有限切開組均未發(fā)生丙級愈合、跟腱外露。有限切開間斷褥式縫合組2例乙級愈合,其中1例切口感染、延遲愈合,1例單純延遲愈合;有限切開皮下縫合組2例延遲愈合,其中1例乙級愈合。3組切口愈合等級及術(shù)后2個月跟腱AOFAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

    表2 3種切口急性跟腱斷裂手術(shù)指標(biāo)及切口愈合情況的比較

    3 討論

    跟腱修復(fù)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的恢復(fù)韌帶斷端或其跟骨止點的解剖定位[14],切開手術(shù)的術(shù)野較大,操作較便利,療效較確切,且經(jīng)濟(jì)成本較低,十分適合于廣大基層醫(yī)院。但由于足跟部皮膚較薄,真皮和皮下組織薄弱,血運較差[1],加之手術(shù)本身對皮膚血供和腱周組織的破壞,使得切口部位易發(fā)生并發(fā)癥[2~6],因而,各種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)曾一度應(yīng)運而生。這些微創(chuàng)技術(shù)雖然能有效減少切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥,但由于術(shù)中無法直視,易造成神經(jīng)血管損傷、線結(jié)反應(yīng)和粘連[14],如Achillon(跟腱龍)可造成腓腸神經(jīng)損傷[15,16]。此外,微創(chuàng)技術(shù)的縫合強(qiáng)度并不確切[7],且經(jīng)濟(jì)成本較高,故有些學(xué)者并不推薦普遍應(yīng)用此類微創(chuàng)技術(shù)[17]。尤其對我國大部分公立醫(yī)院和基層醫(yī)院而言,如何改良跟腱修復(fù)手術(shù),降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率,是現(xiàn)階段臨床研究和實踐的關(guān)鍵。

    切口并發(fā)癥均可歸因于血供的破壞,主要來自兩方面:①切口對血供和腱周組織的破壞;②縫線對皮膚的切割和壓迫。有限切開又稱新型小切口,是近年來逐漸興起的技術(shù),既可以滿足手術(shù)暴露,又可以減小創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示,采用相同的皮下縫合方式,有限切開(5~7 cm)比傳統(tǒng)切口(14~15 cm)的切口感染率、延遲愈合率及總體并發(fā)癥發(fā)生率更低,雖然切口愈合等級無統(tǒng)計學(xué)差異,但有限切開組發(fā)生丙級愈合的比例有降低的趨勢。在縫合方式一致的情況下,有限切開跨越乏血管區(qū)的長度較小,對血供的破壞較小,并發(fā)癥的發(fā)生率較低,有利于切口愈合。本研究還顯示,有限切開可明顯縮短引流時間,這是判斷傷口愈合程度的指標(biāo)之一。跟腱周圍皮膚愈合修復(fù)能力較差,引流時間越長,往往提示炎性滲出和分泌物多,越不利于傷口愈合。當(dāng)切口較短時,對組織的破壞降低,出血和滲液較少,愈合速度更快。此外,相比傳統(tǒng)切口組,有限切開組的住院時間有縮短的趨勢。

    縫線切割和壓迫是影響切口愈合的另一個因素。切口皮緣壞死與縫合方式有關(guān),某些改良的縫合方式具有保護(hù)真皮血運、皮緣對合齊整等優(yōu)點,可應(yīng)用于跟腱[18]或跟骨骨折[19]的切開手術(shù),且切口愈合情況令人滿意。皮下縫合是最具有代表性的縫合方式之一,可以將張力控制在皮下,保護(hù)真皮層血運,且不存在縫線對皮膚的直接切割,可有效減少切口處的皮膚壞死和相關(guān)并發(fā)癥[9,10]。Liang等[10]的隨機(jī)對照臨床試驗顯示,皮下縫合可以顯著減少乏血管區(qū)的切口并發(fā)癥,且多元相關(guān)分析提示皮下縫合是促進(jìn)切口愈合的獨立因素。垂直間斷褥式縫合是傳統(tǒng)的關(guān)閉跟腱手術(shù)切口的縫合方式,陳濤等[20]認(rèn)為,間斷縫合產(chǎn)生的張力較大,壓迫微血管,可能增加皮膚壞死等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示,在切口長度一致的情況下,皮下縫合和垂直間斷褥式縫合組在切口愈合等級、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無明顯差異,且兩種縫合方式的切口愈合情況良好,均未發(fā)生丙級愈合和皮膚壞死、跟腱外露等嚴(yán)重并發(fā)癥。這說明,在有限切開、控制切口長度的前提下,皮內(nèi)縫合和垂直間斷褥式縫合具有相似的保護(hù)性作用,相比切口長度而言,縫合方式對切口愈合的影響較小。與我們的結(jié)果類似,余江等[21]的研究也證實垂直間斷褥式縫合對切口的保護(hù)性作用:在跟骨骨折切口的研究中,垂直間斷褥式縫合與間斷縫合、皮內(nèi)縫合相比,其皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率最低;在跟腱手術(shù)切口愈合的研究中,Park等[9]觀察到垂直間斷褥式縫合與皮膚粘合膠在切口愈合、并發(fā)癥等方面無顯著性差異。此外,本研究還顯示,有限切開組中,雖然褥式縫合的縫皮時間較皮內(nèi)縫合短,但總手術(shù)時間并無明顯差異。皮下縫合除了公認(rèn)的保護(hù)皮膚血供的優(yōu)點外,還能保證良好的對皮,且術(shù)后無需拆線,傷口美觀,病人滿意率高,故我們更推薦皮下縫合。

    本研究結(jié)果顯示:有限切開的傷口愈合普遍優(yōu)于傳統(tǒng)切口,在有限切開的前提下,皮下縫合和垂直間斷褥式縫合的手術(shù)時間、切口愈合情況相近。使用有限切開+皮下/垂直間斷褥式縫合治療急性跟腱斷裂既可保留開放手術(shù)的安全性,又可降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率,更適用于廣大基層醫(yī)院。但本研究尚有幾點不足之處:①本研究為單中心臨床研究,樣本量有限,住院時間雖然有明顯縮短的趨勢,但未檢出統(tǒng)計學(xué)差異;②未能量化營養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣等其他影響切口愈合的因素。下一步擬進(jìn)行多中心前瞻性臨床研究,增加樣本量,控制混雜因素,對本研究結(jié)果進(jìn)行驗證。

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