宮頸環(huán)扎術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)宮頸機(jī)能不全患者妊娠結(jié)局的影響

楊曉艷

（河南省安陽(yáng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科 安陽(yáng) 455000）

宮頸機(jī)能不全（Cervical Incompetence,CIC）是指在無(wú)明顯宮縮的情況下，由于宮頸存在解剖缺陷或功能障礙導(dǎo)致妊娠難以維持至足月，是導(dǎo)致妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一[1]。迄今為止，臨床治療CIC的常用方法包括保守治療和手術(shù)治療，前者包括臥床休息、宮縮抑制劑等方法，后者為宮頸環(huán)扎術(shù)，通過(guò)增強(qiáng)宮頸管張力，避免其進(jìn)一步延伸和擴(kuò)張，從而協(xié)助宮頸內(nèi)口承受胎兒及其附屬物的重力，達(dá)到預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間的目的[2～3]?，F(xiàn)階段臨床宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)主要分為兩種，一種是孕前或者孕早期診斷明確，超聲提示宮頸尚未變化或者形態(tài)變化時(shí)，另一種是妊娠中晚期并已出現(xiàn)無(wú)痛性宮口擴(kuò)張等相關(guān)癥狀時(shí)[4]。本研究旨在通過(guò)分析比較不同時(shí)機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)CIC患者妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月～2020年2月診治的82例CIC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往存在兩次及以上的流產(chǎn)或者早產(chǎn)史；（2）經(jīng)陰道檢查、B超檢查等確診；（3）均為單胎妊娠；（4）患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒嚴(yán)重畸形；（2）合并內(nèi)科疾?。唬?）體溫高于38℃；（4）陰道炎癥；（5）先兆流產(chǎn)或者先兆早產(chǎn)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為緊急組37例和非緊急組45例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料（±s）

表1 兩組患者一般資料（±s）

平均年齡（歲）孕次（次）經(jīng)產(chǎn)婦（例）手術(shù)史（例）剖宮產(chǎn)史 宮頸手術(shù)史29.67±3.65 29.24±3.49 0.476 0.636 3.76±0.64 3.82±0.73 0.337 0.738 47 0.394 0.530 13 0.098 0.753 58 0.277 0.599組別 n緊急組非緊急組t/χ2 P 37 45

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、宮頸分泌物等進(jìn)行檢查，對(duì)于已出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張患者，采取頭低臀高位。給予患者硬膜外麻醉，取膀胱截石位，暴露其會(huì)陰部，并對(duì)機(jī)體的陰道及其周圍部分進(jìn)行常規(guī)消毒。導(dǎo)尿，并通過(guò)陰道拉鉤暴露宮頸，采用組織鉗鉗夾宮頸的3、6、9、12點(diǎn)鐘方向?yàn)橹甘?，從宮頸內(nèi)口水平平行于宮頸內(nèi)邊緣進(jìn)針，然后從11點(diǎn)鐘方向出針，穿0.8 cm的硅膠管，從宮頸表面10點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，8點(diǎn)鐘方向出針并穿硅膠管，并按逆時(shí)針?lè)较蚩p合。宮頸口僅容一小指尖，留線頭約3 cm。術(shù)畢返回病房，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后給予抗生素和宮縮抑制劑，預(yù)防宮縮。出院后定期產(chǎn)檢，并行B超了解宮頸管縮短及宮口擴(kuò)張情況。若無(wú)特殊情況，指導(dǎo)患者于孕37周或者臨產(chǎn)前拆除手術(shù)縫線。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者妊娠結(jié)局，包括延長(zhǎng)周數(shù)、分娩孕周、足月生產(chǎn)、早產(chǎn)以及晚期流產(chǎn)發(fā)生率；統(tǒng)計(jì)兩組活產(chǎn)新生兒體質(zhì)量，采用新生兒Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒出生情況，評(píng)分包括呼吸、心率、膚色等指標(biāo)，分值越低表示患兒窒息情況越嚴(yán)重；統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（胎膜早破、宮腔感染）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局比較 緊急組患者延長(zhǎng)周數(shù)、分娩周數(shù)以及足月生產(chǎn)率明顯低于非緊急組，晚期流產(chǎn)率明顯高于非緊急組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較（±s）

組別 n 延長(zhǎng)周數(shù)（周）分娩孕周（周）足月生產(chǎn)[例（%）]早產(chǎn)[例（%）]晚期流產(chǎn)[例（%）]緊急組非緊急組t/χ2 P 37 45 4.93±1.02 10.25±2.19 14.508 0.000 28.79±6.41 35.41±4.54 5.284 0.000 16（43.24）32（71.11）6.497 0.011 8（21.62）10（22.22）0.005 0.948 13（35.14）3（6.67）10.478 0.001

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較 緊急組新生兒體質(zhì)量以及Apgar評(píng)分均明顯低于非緊急組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比（±s）

表3 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比（±s）

組別 n 新生兒體質(zhì)量（g） Apgar評(píng)分（分）緊急組非緊急組tP 24 42 2 149.28±426.16 2 761.03±581.45 4.515 0.000 7.64±0.73 8.12±0.84 2.347 0.022

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者胎膜早破發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），但緊急組患者宮腔感染發(fā)生率顯著高于非緊急組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

目前對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，既往有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在妊娠的第16～26周進(jìn)行，太早手術(shù)未能排除其他因素引起的流產(chǎn)，太遲會(huì)增加術(shù)中胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]；也有學(xué)者建議在妊娠前進(jìn)行，若孕20周后實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，會(huì)增加胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎以及宮內(nèi)感染的發(fā)生率[6]。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)防不良妊娠結(jié)局具有關(guān)鍵作用。

宮頸環(huán)扎術(shù)按照不同的手術(shù)時(shí)機(jī)可分為緊急宮頸環(huán)扎術(shù)和非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，前者多適用于妊娠中晚期已經(jīng)出現(xiàn)宮口擴(kuò)張、無(wú)宮縮、宮頸外口可見(jiàn)胎膜膨出患者，具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，劉朵朵等[7]通過(guò)將該術(shù)式與單純保守治療比較，證實(shí)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可在一定程度上延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局；后者適用于孕前、孕早期診斷為CIC患者，已有學(xué)者研究表明該術(shù)式可明顯降低CIC患者早產(chǎn)率。但目前對(duì)于以上兩種不同手術(shù)時(shí)機(jī)的宮頸環(huán)扎術(shù)的療效，仍存在爭(zhēng)議。花艷蕉等[8]研究認(rèn)為緊急與非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)均能改善宮頸形態(tài)和功能，獲得滿意的療效；也有學(xué)者認(rèn)為非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)于妊娠結(jié)局的改善效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。本研究結(jié)果顯示，緊急組患者延長(zhǎng)周數(shù)、分娩周數(shù)、足月生產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量以及Apgar評(píng)分明顯低于非緊急組，晚期流產(chǎn)率、宮腔感染發(fā)生率明顯高于非緊急組，表明非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可有效延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，減少并發(fā)癥，改善母嬰結(jié)局，其效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，與部分研究結(jié)果相一致[9]。分析原因可能與患者宮口開(kāi)大、宮頸較短有關(guān)。既往有研究表明宮口開(kāi)大是延長(zhǎng)孕周的危險(xiǎn)因素，宮頸長(zhǎng)度是其保護(hù)因素[10]。同時(shí)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)患者術(shù)后易并發(fā)羊膜感染，從而誘發(fā)宮縮，甚至宮頸環(huán)扎處撕裂，增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分患者宮頸口已出現(xiàn)明顯擴(kuò)張或者胎膜膨出現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，且在手術(shù)過(guò)程中對(duì)膨出的胎膜囊反復(fù)上推也會(huì)增加胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響妊娠結(jié)局。因此對(duì)于CIC患者，應(yīng)爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，以期獲得最佳的手術(shù)療效，但不容否認(rèn)的是，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)仍在一定程度上延長(zhǎng)了孕周，為胎肺成熟贏得時(shí)間，可在一定程度上改善妊娠以及新生兒結(jié)局，可作為一項(xiàng)援救性手段。

綜上所述，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于CIC的檢查診斷力度，力爭(zhēng)在宮頸形態(tài)變化或者孕期宮頸長(zhǎng)度縮短前行非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)于孕中期診斷出CIC的患者，應(yīng)給予緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，從而改善妊娠和新生兒結(jié)局。