驅(qū)動(dòng)壓導(dǎo)向個(gè)體化PEEP對老年患者外科手術(shù)術(shù)中肺功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

季 節(jié)，楊 春

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215006）

圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，在老年患者中更為顯著[1]。因此，圍手術(shù)期老年患者的肺保護(hù)策略一直是研究的熱點(diǎn)問題。近年來有研究[2]顯示，圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中驅(qū)動(dòng)壓的大小有直接關(guān)系，以驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化呼氣未正壓（PEEP）的設(shè)置或可改善圍術(shù)期患者的預(yù)后。本文收集了我院行擇期外科手術(shù)的180 例老年患者的相關(guān)資料，旨在以最低驅(qū)動(dòng)壓為導(dǎo)向設(shè)定個(gè)體化PEEP，觀察其對各類手術(shù)中老年患者術(shù)中肺通氣力學(xué)及術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月—2020年12月于我院行擇期外科手術(shù)的患者180 例，年齡60～85 歲，術(shù)前患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ-Ⅲ級，肺功能正?；騼H有輕度阻塞性通氣功能減退，手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間＞100 min；排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡、胸腔鏡手術(shù)，心肺大血管手術(shù)，嚴(yán)重心血管疾病及肝腎功能障礙，嚴(yán)重肺部疾病及心肺手術(shù)史，肥胖，患者拒絕參與本臨床試驗(yàn)。

本試驗(yàn)為隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，采用隨機(jī)數(shù)表分為對照組和驅(qū)動(dòng)壓組（各90 例），麻醉醫(yī)生不知曉分組情況。

1.2 方法 在準(zhǔn)備室核對患者基本信息并開通一路18G靜脈通路，入室后連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率、脈搏氧飽和度及無創(chuàng)血壓，再次核對信息后予面罩吸氧，準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)。靜脈注射2%利多卡因2 mL，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，輔助呼吸5 min后行氣管插管及機(jī)械通氣。

兩組患者均進(jìn)行一次肺復(fù)張，然后連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣。吸入氧氣濃度50%，吸呼比1:2，呼吸頻率12～15 次/min。對照組設(shè)定潮氣量6 mL/kg，5 cmH2O的固定PEEP；驅(qū)動(dòng)壓組設(shè)定潮氣量6 mL/kg，PEEP從2 cmH2O開始，10 個(gè)呼吸循環(huán)記錄驅(qū)動(dòng)壓（驅(qū)動(dòng)壓＝平臺(tái)壓-PEEP），然后增加1 cmH2O，直到PEEP為10 cmH2O，驅(qū)動(dòng)壓最低時(shí)的PEEP為該患者個(gè)體化PEEP[3]，如患者存在多個(gè)驅(qū)動(dòng)壓最低的PEEP值，選用PEEP值最小的值。維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。吸入1.5%～2.5%的七氟烷使患者最小肺泡濃度達(dá)0.7，間斷推注舒芬太尼和順式阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松，記錄手術(shù)時(shí)間和總輸液量。

驅(qū)動(dòng)壓組和對照組分別于設(shè)置完P(guān)EEP后10 min（T1）、手術(shù)開始60 min（T2）、拔管前10 min（T3）抽取動(dòng)脈血，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪褂肁BL90型血?dú)夥治鰞x分析。并記錄各時(shí)間點(diǎn)麻醉機(jī)平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）并計(jì)算相應(yīng)氧合指數(shù)和驅(qū)動(dòng)壓。記錄術(shù)后1 周內(nèi)的呼吸道并發(fā)癥，包括肺部感染、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭及吸入性肺炎[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者術(shù)前資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 術(shù)中通氣力學(xué)指標(biāo) 與對照組相比，驅(qū)動(dòng)壓組在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)Pplat、Ppeak和驅(qū)動(dòng)壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，Pplat、Ppeak和驅(qū)動(dòng)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 術(shù)中通氣力學(xué)比較（cmH2O， ±s，n＝90）

表2 術(shù)中通氣力學(xué)比較（cmH2O， ±s，n＝90）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 Pplat 對照組 16.20±3.22 16.62±1.36 16.07±3.20驅(qū)動(dòng)壓組 14.35±2.42* 14.24±2.13*14.37±2.17*Ppeak 對照組 18.79±2.18 18.17±2.05 18.04±1.49驅(qū)動(dòng)壓組 15.28±2.53* 15.94±1.83*15.68±2.70*驅(qū)動(dòng)壓 對照組 11.04±2.08 11.18±2.14 11.92±20.32驅(qū)動(dòng)壓組 9.79±3.97* 9.85±1.03* 9.28±2.75*

2.3 術(shù)中血?dú)夥治?對照組與驅(qū)動(dòng)壓組相比，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組內(nèi)T2、T3與T1相比，PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 術(shù)中血?dú)夥治霰容^（mmHg，±s，n＝90）

表3 術(shù)中血?dú)夥治霰容^（mmHg，±s，n＝90）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 PaO2 對照組 160.20±30.12 165.65±15.36 161.20±42.74驅(qū)動(dòng)壓組 165.35±25.52 168.78±19.85 164.75±49.58 PaCO2 對照組 35.68±5.47 36.52±3.23 37.78±1.75驅(qū)動(dòng)壓組 36.17±4.25 36.14±1.49 37.47±2.25氧合指數(shù) 對照組 290.57±25.74 292.43±20.74 295.12±20.39驅(qū)動(dòng)壓組 293.59±32.27 291.85±18.93 292.48±40.16

2.4 術(shù)后肺部并發(fā)癥 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

保護(hù)性肺通氣策略一直是肺保護(hù)研究的重點(diǎn)，越來越多的研究關(guān)注機(jī)械通氣時(shí)的肺損傷。最新研究[5]顯示，患者可以從不斷優(yōu)化的驅(qū)動(dòng)壓中獲益。由于每個(gè)患者胸壁和肺內(nèi)情況存在差異，導(dǎo)致了臨床上常用的小潮氣量+固定PEEP并不能很好地改善肺部順應(yīng)性[6]。驅(qū)動(dòng)壓在全身麻醉插管機(jī)械通氣的患者中容易測量和干預(yù)，所以這一概念越來越多地用于表示全肺的應(yīng)變。驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的通氣策略可以改善患者術(shù)中的呼吸力學(xué)，提高通氣效率，改善術(shù)中肺換氣功能，但對于老年患者的獲益并沒有定論[7]。

本研究中，對一般外科手術(shù)的老年患者，相比使用5 cmH2O的固定PEEP，以驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP設(shè)置可以有效降低老年患者術(shù)中通氣的Pplat，并且PEEP值更小，使用較小PEEP有利于老年患者減少右心室后負(fù)荷，增加心輸出量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 周呼吸道并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芤?yàn)閭€(gè)體化PEEP雖然可以改善術(shù)中患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)，但患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥可能與合并癥、手術(shù)類型、出血量、術(shù)后肌松藥殘留及疼痛等相關(guān)[9-10]。

本研究的不足之處在于：(1)試驗(yàn)納入的手術(shù)類型眾多，容易出現(xiàn)系統(tǒng)誤差；(2)患者圍術(shù)期肺功能情況由于試驗(yàn)條件的限制未能獲得；(3)考慮到老年患者過高的PEEP容易導(dǎo)致肺壓力傷，并且容易造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，個(gè)體化PEEP設(shè)置上限僅為10 cmH2O。驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP是否能改善老年患者的預(yù)后還需要更多高質(zhì)量的多中心臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述，驅(qū)動(dòng)壓指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP可以改善術(shù)中呼吸力學(xué)狀態(tài)及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但對于術(shù)中氧合功能及術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥無明顯改善。