術(shù)前Ki-67、γ-GT水平對(duì)原發(fā)性肝癌患者TACE治療后生存期的影響

李 鵬 李浩田 郭永剛

肝癌是1種比較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國(guó)具有較高的發(fā)病率和死亡率，其中80%為原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[1]。根治性手術(shù)是治療HCC有效的治療方式，但術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后較差。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)屬于1種安全性較高的介入治療手段，可通過注入栓塞劑或化療藥物來阻斷癌組織的供血?jiǎng)用}，達(dá)到抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散的目的[2]。有學(xué)者在研究報(bào)告中指出[3]，在肝癌根治術(shù)后行預(yù)防性TACE能提早發(fā)現(xiàn)微病灶、微轉(zhuǎn)移，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者生存期。Ki-67是1種能反映細(xì)胞增殖程度的核抗原，在癌組織中的表達(dá)與癌癥患者的預(yù)后密切相關(guān)[4]；γ-GT是一項(xiàng)常見的肝功能指標(biāo)，與HCC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要聯(lián)系[5]。目前，關(guān)于Ki-67、γ-GT與HCC患者術(shù)后行預(yù)防性TACE治療后生存期關(guān)系方面的研究報(bào)道較少，因此，本研究旨在探討術(shù)前Ki-67、γ-GT水平與HCC患者TACE治療后生存期及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床HCC患者TACE術(shù)后預(yù)后的判斷提供一些參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2016年1月至2018年3月期間我院收治的60例HCC根治術(shù)后行預(yù)防性TACE治療患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者臨床資料和組織血清標(biāo)本進(jìn)行回顧性分析。60例患者中男性46例，女性14例，年齡33～75歲，平均年齡(55.47±12.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》HCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)病理學(xué)診斷確診為HCC患者；②肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)者；③均經(jīng)根治性切除術(shù)治療，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)行TACE預(yù)防性治療者；④患者均隨訪至術(shù)后2年記錄其生存情況，并具備完整的臨床、隨訪資料和血清、組織標(biāo)本者；⑤術(shù)后只進(jìn)行1次TACE治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放、化療，射頻消融術(shù)等抗腫瘤治療者；②嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重感染者；③全身免疫性疾病者；④存在嚴(yán)重腎功能障礙、心臟疾病、其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 所有患者均在根治性切除術(shù)后2月內(nèi)行TACE預(yù)防性治療，具體操作為：患者取仰臥位，在局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈插管，依據(jù)影像學(xué)資料中腫瘤的具體位置、體積與供血情況，采用2.6F Progeal微導(dǎo)管在供血?jiǎng)用}中進(jìn)行超選擇性插管，并灌注碘化油(5～20 ml)與表柔比星(30 mg)混合成的乳化劑，在透視下密切監(jiān)視灌注情況，以碘油灌滿癌灶并有返流時(shí)為限。然后再緩慢注入少許明膠海綿顆粒或載藥微球，聚乙烯醇顆粒等栓塞材料對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行栓塞，動(dòng)脈血流完全阻斷后拔管。

1.2.2 術(shù)前血清中γ-GT水平檢測(cè) 采用Olympus 7060型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者TACE術(shù)前的血清標(biāo)本的γ-GT含量進(jìn)行檢測(cè)，以血清γ-GT≥50 U/l為高表達(dá)，<50 U/l為低表達(dá)。

1.2.3 腫瘤組織中Ki-67表達(dá)檢測(cè) 采用免疫組化法檢測(cè)HCC患者癌組織中的Ki-67表達(dá)情況。取患者根治性手術(shù)后的腫瘤組織樣本，經(jīng)10%甲醛固定、脫水包埋后進(jìn)行切片，切成4 μm厚度后以小鼠抗人Ki-67單克隆抗體進(jìn)行免疫染色，經(jīng)低溫孵育、漂洗、顯色后進(jìn)行切片并用蘇木精復(fù)染，置于光學(xué)顯微鏡下觀察。Ki-67染色評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ki-67陽性著色為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，觀察細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為Ki-67陽性細(xì)胞，每張切片選取5個(gè)高倍視野(×400)隨機(jī)觀察，計(jì)算每個(gè)視野100個(gè)計(jì)數(shù)細(xì)胞中的陽性細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)，取其平均值。

1.2.4 隨訪方案 隨訪從患者TACE術(shù)后首日開始，采用門診隨訪以及電話隨訪的方式對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪，TACE術(shù)第1年2～3個(gè)月門診隨訪1次，復(fù)查CT或MRI，檢測(cè)血清甲胎蛋白；1年后6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪至死亡日期或TACE術(shù)后2年為止。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，本研究中涉及的計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“Mean±SD”表示，2組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的兩數(shù)據(jù)采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)，術(shù)后生存率單因素分析及多因素預(yù)后分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，均以P<0.05提示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者術(shù)前血清γ-GT和Ki-67表達(dá)情況

經(jīng)檢測(cè)，60例HCC患者中Ki-67陽性細(xì)胞占比為(20.39±5.42)%，中位數(shù)為20%；依據(jù)Ki-67陽性細(xì)胞占比中位數(shù)將患者的Ki-67陽性細(xì)胞占比≤20%的25例患者劃分為低表達(dá)組，>20%的35例患者劃為高表達(dá)組。60例HCC患者血清中γ-GT平均水平為(86.23±21.57)U/l，低表達(dá)組患者22例，高表達(dá)組

患者38例。

2.2 影響HCC患者預(yù)防性TACE治療后預(yù)后的單因素與多因素分析

經(jīng)2年隨訪，60例患者均獲得完整隨訪，無刪失數(shù)據(jù)，隨訪期間共死亡26例，2年總生存率56.67%。對(duì)60例患者的2年生存率進(jìn)行單因素分析的結(jié)果顯示，HCC患者TACE治療后的2年生存率與患者的年齡、性別、術(shù)前甲胎蛋白水平、肝功能Child-Pugh分級(jí)和肝切除方式?jīng)]有明顯相關(guān)性(P>0.05)，而與患者腫瘤直徑、腫瘤包膜完整性、Ki-67表達(dá)、γ-GT表達(dá)和有無微血管癌栓明顯相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 影響HCC患者預(yù)防性TACE治療后預(yù)后的單因素分析

將單因素中有相關(guān)性的因素引入Cox模型進(jìn)行多因素生存分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)≥20%、γ-GT表達(dá)≥50 U/l和有微血管癌栓是影響HCC患者預(yù)防性TACE治療后預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HCC患者預(yù)防性TACE治療后預(yù)后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析

2.3 術(shù)前Ki-67、γ-GT表達(dá)與HCC患者TACE治療后生存率的關(guān)系

Ki-67低表達(dá)組中有6例患者死亡，Ki-67高表達(dá)組患者中有20例患者死亡，Ki-67高表達(dá)組2年生存率明顯低于Ki-67低表達(dá)組(P<0.05)；γ-GT低表達(dá)組中死亡5例，γ-GT高表達(dá)組中死亡21例，γ-GT高表達(dá)組2年生存率明顯低于γ-GT低表達(dá)組(P<0.05)，見表3。術(shù)前Ki-67和γ-GT不同表達(dá)患者Kaplan-Meier生存曲線如圖1、圖2所示。

表3 TACE術(shù)前不同Ki-67和γ-GT表達(dá)患者的生存率比較(例，%)

圖1 Ki-67高表達(dá)組與低表達(dá)組的生存曲線圖(Log-rank檢驗(yàn)P=0.010)

圖2 γ-GT高表達(dá)組與低表達(dá)組的生存曲線圖(Log-rank檢驗(yàn)P=0.014)

3 討論

HCC具有腫瘤惡性程度高、進(jìn)展迅速和預(yù)后差等特點(diǎn)，根治性切除手術(shù)是其有效的治療方式，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率仍保持在較高水平，可達(dá)60%以上，5年生存率低于10%[7]。有研究報(bào)道[8]，HCC患者術(shù)后行TACE預(yù)防性治療可幫助盡早發(fā)現(xiàn)微小病灶，殺死殘留癌組織，尤其是肝癌直徑>5 cm、多發(fā)性肝癌或存在微血管癌栓等患者更能從中獲益。本研究60例HCC患者TACE治療后的2年生存率為56.67%，稍低于國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果[9]，可能與患者病情嚴(yán)重程度、術(shù)后放化療等多種影響因素有關(guān)。臨床上對(duì)HCC患者TACE治療后預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估有利于盡早采取補(bǔ)充治療措施和干預(yù)方案，對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究主要探討Ki-67與γ-GT對(duì)HCC患者TACE治療后生存期的影響，發(fā)現(xiàn)二者高表達(dá)均可導(dǎo)致患者生存率降低，出現(xiàn)預(yù)后不良。

本研究單因素生存分析結(jié)果顯示，HCC患者TACE治療后的2年生存率與患者腫瘤直徑、腫瘤包膜完整性、Ki-67表達(dá)、γ-GT表達(dá)和有無微血管癌栓明顯相關(guān)，魏復(fù)群等[10]在研究HCC根治性切除手術(shù)后行TACE預(yù)防性治療患者的總生期危險(xiǎn)因素時(shí)亦得出類似的結(jié)果。同時(shí)，本研究多因素Cox生存分析結(jié)果顯示，Ki-67表達(dá)≥20%、γ-GT表達(dá)≥50 U/l和有微血管癌栓是影響HCC患者預(yù)防性TACE治療后預(yù)后的獨(dú)立因素，表明了有微血管癌栓、Ki-67和γ-GT高表達(dá)的HCC患者生存期短、預(yù)后較差。微血管癌栓已被研究證實(shí)是HCC切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素之一，可通過肝內(nèi)轉(zhuǎn)移進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，縮短TACE治療后生存期[11]。Ki-67表達(dá)對(duì)HCC患者TACE治療后預(yù)后的影響主要在于：Ki-67是1種細(xì)胞增殖標(biāo)志物，在多種腫瘤組織中呈較高表達(dá)，其表達(dá)量的高低可較好地反映出癌組織的增殖活性，與腫瘤的發(fā)生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和預(yù)后情況具有重要聯(lián)系[12]。本研究中Ki-67陽性細(xì)胞占比>20%時(shí)可見患者癌組織中Ki-67呈高表達(dá)，提示癌組織中的腫瘤惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞的增殖能力較強(qiáng)，即使經(jīng)過根治性手術(shù)和TACE介入治療，腫瘤組織中癌細(xì)胞仍會(huì)繼續(xù)增殖分化，侵襲周圍正常組織，最后導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。對(duì)于γ-GT表達(dá)對(duì)HCC患者TACE治療后生存率的影響機(jī)制主要認(rèn)為與其干擾腫瘤細(xì)胞的氧化應(yīng)激平衡有關(guān)。γ-GT是一種反應(yīng)肝臟炎性微環(huán)境的血清標(biāo)志物，主要來自肝臟，其在血清中呈高表達(dá)時(shí)可能通過干擾機(jī)體氧化應(yīng)激和抗氧化的平衡導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞持續(xù)處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存期的延長(zhǎng)。代鴻華等[13]在研究γ-GT對(duì)HCC患者術(shù)后預(yù)后的影響時(shí)亦發(fā)現(xiàn)γ-GT可影響患者術(shù)后總生存率，是預(yù)測(cè)HCC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)不同Ki-67、γ-GT表達(dá)患者的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，Ki-67高表達(dá)組2年生存率明顯低于Ki-67低表達(dá)組，γ-GT高表達(dá)組2年生存率明顯低于γ-GT低表達(dá)組，可見不同Ki-67、γ-GT表達(dá)患者其生存期存在明顯差異性，這與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果較為一致[14]。由于Ki-67和γ-GT高表達(dá)時(shí)可通過增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞增殖活性和助氧化等促進(jìn)腫瘤的發(fā)展，使患者經(jīng)TACE治療后更容易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者生存率較低。以上結(jié)果均提示，Ki-67和γ-GT是參與HCC患者TACE治療后腫瘤中癌細(xì)胞增殖與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵分子，二者有望成為預(yù)測(cè)HCC預(yù)后的分子標(biāo)志物，對(duì)于臨床上預(yù)測(cè)HCC預(yù)后和分子靶向治療具有重要的指導(dǎo)作用。

綜上所述，術(shù)前Ki-67、γ-GT表達(dá)量與HCC患者預(yù)防性TACE治療后的2年生存率密切相關(guān)，TACE術(shù)前Ki-67、γ-GT高表達(dá)可導(dǎo)致預(yù)后不良，二者可能作為預(yù)測(cè)HCC患者TACE術(shù)后不良預(yù)后的分子標(biāo)志物。