瓷貼面修復四環(huán)素牙后顏色穩(wěn)定性的隨機對照研究

史舒雅 顧曉宇

1.江南大學附屬醫(yī)院口腔科，無錫214000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔修復科，上海交通大學口腔醫(yī)學院，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海200011

在牙發(fā)育礦化期，服用四環(huán)素族藥物可被結合到牙體組織內，導致牙齒著色甚至牙體硬組織發(fā)育不全而影響美觀。治療方法包括漂白、復合樹脂/瓷貼面或烤瓷/全瓷冠。瓷貼面具有磨除牙體組織量少、美觀且生物相容性好等優(yōu)點，目前已廣泛應用于口腔修復領域。體外實驗表明，粘接劑的顏色會影響瓷貼面修復的最終顏色[1-2]。瓷的厚度和顏色會影響樹脂粘接劑的聚合轉化率，從而影響修復體顏色的長期穩(wěn)定性[3]。本研究的目的是評估不同厚度瓷貼面和不同固化類型樹脂粘接劑修復四環(huán)素牙的顏色穩(wěn)定性。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇2018年4月—2019年4月期間就診于江南大學附屬醫(yī)院口腔科門診符合貼面修復適應證，需要制作包括2顆上頜中切牙在內的四環(huán)素牙患者20名，其中男8例，女12例，年齡27~45歲，平均年齡35.4 歲。將牙體組織缺損大、口腔衛(wèi)生不佳、尚未完善控制的重度牙周病及吸煙、嗜飲咖啡等可能產生外源性著色的習慣列為禁忌證?；颊呔驮\前先用毛刷清潔牙面去除外源性色素及牙菌斑。對有口腔副功能運動的患者術后提供墊保護。

1.2 病例分組

研究分組由試驗中非臨床操作人員執(zhí)行，將所有納入患者進行1~20 數字隨機抽簽，按照1、5、9、13、17；2、6、10、14、18；3、7、11、15、19；4、8、12、16、20 數字將患者分為 A、B、C、D 組，每組5 名患者，具體分組操作情況如下。A、B 組：瓷貼面厚度均為0.5 mm，固化方式分別為光固化、雙固化；C、D 組：瓷貼面厚度均為0.75 mm，固化方式分別為光固化、雙固化。由負責分組人員記錄和保存患者分組情況，在臨床操作和統(tǒng)計學分析結束后揭盲。

1.3 瓷貼面的制作

所有臨床操作由同一名醫(yī)師完成。在牙體預備前制作診斷蠟型及硅橡膠導板。在定位指示溝的引導下，A、B 組在牙頸部、體部和切端處的預備量為0.3、0.5 和0.7 mm；C、D 兩組在牙頸部、體部和切端處的預備量為0.55、0.75 及0.95 mm。貼面的切端按照開窗式形態(tài)預備。頸部呈淺圓凹型邊緣，平齊齦緣。牙體預備后放置排齦線（Ul‐tradent products Inc公司，美國），硅橡膠（3M ES‐PN 公司，美國）取模，送至技工中心采用IPS e.max LT 材料制作貼面。技工操作過程中用卡尺精確測量蠟型及最終修復體厚度，經過打磨后達到預定參數。

1.4 瓷貼面的粘接

試戴時椅旁對瓷貼面輕微調整就位，達到邊緣密合，并重新上釉拋光。需要大范圍調改的貼面返回技工室重新制作。選用粘接劑為Variolink N，Bleach 色（Ivoclar Vivadent 公司，列支敦士登），分別進行光固化或雙固化粘接。光固化組（A、C 組）不混合引發(fā)劑，按材料說明用光固化燈照射；雙固化組（B、D 組）將粘接劑和引發(fā)劑按1∶1 均勻混合后按在牙面15 s 再光照。檢查正中及前伸、側方咬合關系。

1.5 顏色的測量

在貼面修復前用比色儀（ShadeEye NCC，SHOFU Inc 公司，日本）測量擬修復牙的顏色參數，以粘接后即刻為基點，在修復1、6、12、24月后，再次測量貼面的顏色。負責顏色測量者與臨床操作醫(yī)師非同一人，不清楚患者分組情況。顏色測量前貼面表面需用毛刷進行清潔，以排除表面外染色的影響。測量部位為基牙唇面中1/3 的L*、a*、b*值，測量3次，取平均值，并計算與基線相比總的顏色變化ΔE。在CIELAB（1976）的定義中，ΔE=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對實驗結果進行分析。通過Kolmogorov-Smirnov 檢驗對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，Levene 檢驗方差齊性。用雙因素方差分析比較不同固化方式和不同厚度的瓷貼面對老化后ΔE 值的影響，t檢驗進行組間比較。用Wilcoxon 符號秩檢驗對老化前后的L*、a*、b*值進行比較。

2 結果

修復前四環(huán)素著色牙色度測量結果（L*、a*、b*）的平均值見表1，貼面使用后各個時間點色度（L*、a*、b*）的平均值及增量變化（ΔL*、Δa*和Δb*）見表2。對基線和貼面使用24 月后的數據采用Wilcoxon 符號秩檢驗分析，發(fā)現差異有統(tǒng)計學意義。隨著時間的延長，L*值降低，即貼面顏色加深（P<0.05），a*和b*值升高，分別表明顏色變紅、變黃（P<0.05）。

各組瓷貼面使用后不同時間點的ΔE 值見表3。在第24 月時，B 組瓷貼面顏色改變最大（ΔE=1.66±0.54），D 組瓷貼面顏色改變最?。é=0.92±0.18）。A 組樣本的顏色改變（ΔE）在各個時間點均小于B 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組樣本的顏色改變（ΔE）在第1 個月時小于D 組（P=0.79），余時間點則相反，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。雙因素方差分析結果表明，瓷貼面的厚度對ΔE 值的影響在每個測量時間點差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），0.75 mm 厚的貼面顏色改變更?。欢煌袒绞綄τ讦 值改變的差異則無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表 1 貼面修復前四環(huán)素著色牙色度的平均值Tab 1 The means of the chromaticity of tetracycline teeth before restoration xˉ±s

表 2 貼面使用后各個時間點色度的平均值及增量變化Tab 2 The means and changes of the chromaticity in each stage of veneer aging

表 3 各組貼面使用后不同時間點的顏色改變Tab 3 Color difference values of ceramic veneers af‐ter aging

3 討論

在本研究中，所有瓷貼面使用24 個月后均出現顏色改變，但色差不大（ΔE<2.25），臨床可接受。采用不同固化方式（雙固化或光固化）的瓷貼面顏色改變差異無統(tǒng)計學意義，而不同厚度（0.5 mm 和0.75 mm）的瓷貼面顏色改變差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

瓷貼面修復后的顏色長期穩(wěn)定十分重要，其影響因素包括瓷的材料、厚度及制作技術，所用樹脂粘接劑的顏色以及固化方式[4-5]。臨床研究[6]表明，頸 1/3 厚 0.3~0.5 mm、中 1/3 和切 1/3 厚 0.5~1.0 mm 的瓷貼面修復著色牙有較好的效果。體外實驗研究[7]結果表明0.5 mm 厚瓷貼面使用后的顏色改變在臨床可接受范圍內，且主要受樹脂粘接劑的影響，瓷本身變色的影響不大。本研究中基牙為四環(huán)素牙，因此選擇體部厚度為0.5 mm 和0.75 mm 的瓷貼面。對于遮色性強或者較厚的瓷貼面，Variolink N粘接劑采用雙固化或光固化方式均有臨床意義。瓷貼面修復變色牙時，選擇含有不透明遮色成分的樹脂粘接劑，可達到更好的美學效果[8]。本研究選取的粘接劑顏色為Bleach。

2 種厚度的瓷貼面使用后顏色改變（ΔE 值）在各個測量時間點差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。0.75 mm 瓷貼面使用一段時間后ΔE 值明顯更小。瓷貼面越薄、半透明性越高，則透過的光線量越多、散射增加，下方基牙的顏色對最終修復效果的影響越大。由于各組四環(huán)素牙修復后顏色測量間隔時間相同，0.5 mm 瓷貼面隨時間延長色差稍大的主要原因仍考慮為粘接劑變色而不是基牙變色所致。對于1.0 mm 厚的瓷貼面，樹脂粘接劑的顏色不影響貼面與預期比色板的顏色匹配。對于1.0 mm 和0.7 mm 厚的瓷貼面，樹脂粘接劑對于目標比色板的顏色誤差沒有顯著影響[9]。臨床應用時，如基牙著色明顯，應選擇相對較厚的瓷貼面，可獲得較好的美學效果，且顏色穩(wěn)定性更佳。

在口腔科文獻中，分別將ΔE值為1和3.7視作可感知 （perceptibility threshold，PT） 和可接受（acceptability threshold，AT） 閾值。PT 表示50%的觀察者注意到顏色有差異，而AT 表示50%的觀察者認為顏色差異不可接受?；诟鹿紺IE‐DE2000的PT和AT分別是1.30和2.25[10-12]。本實驗中，兩種厚度的瓷貼面使用后的ΔE 值最大為1.66，在可接受閾值內。

在雙固化反應中，過量胺氧化產生的黃色化合物是其變色的主要原因。光固化過程中樟腦醌/脂肪族胺絡合物的光引發(fā)也會引起變色[13-15]。樹脂基質中單體的理化性能可能影響其抗染色性[16]。隨著材料的老化，加上唾液的影響，樹脂單體的吸水特性會導致顏色穩(wěn)定性的差異[16-17]。固化程度低也是樹脂粘接劑變色的原因之一[13-15]。對于雙固化粘接劑，固化程度在只進行自固化時會降低[13-14]。研究[18]表明，長時間應用低強度光照呈現出固化程度增加的趨勢，這可能是由于材料黏度的緩慢增加使得更多的單體流動所致。而將雙固化材料暴露在高強度光照下可能會迅速增加其黏度，阻礙活性自由基組分的流動，從而影響其固化程度。適宜的光照強度和時間有助于提高樹脂粘接劑的聚合轉化率。酸蝕后殘留在牙表面的酸性單體可與胺反應抑制樹脂的氧化還原反應。這種不良反應取決于酸度。因此臨床應用樹脂粘接劑前，應充分沖洗后吹干盡量減少殘留酸性單體的存在。

在本研究中，相同厚度、采用不同固化類型的瓷貼面使用一段時間后顏色改變并無顯著差異。對于0.5 mm 厚的瓷貼面，采用光固化粘接使用一段時間后顏色改變略小于雙固化粘接（P>0.05）；對于0.75 mm 厚的瓷貼面，采用光固化粘接使用1 個月后顏色改變略小于雙固化粘接（P>0.05），隨后出現相反結果（P>0.05）。既往有研究[19]表明，雙固化樹脂水門汀的聚合轉化率和硬度隨著光照后時間的增加而增加，但是這一增加并不明顯、無統(tǒng)計學意義，筆者推斷可能是光固化僅光誘導聚合，而沒有化學固化作用所致。本文的結果可能是由于不同厚度的瓷貼面采用相同的光照時間所致，當瓷貼面厚度增加，光固化透過瓷貼面的光線量減少、散射減弱、固化速度減慢、固化程度降低。本文僅研究了一種粘接劑的不同固化方式，尚未對其他品牌和其他顏色的粘接劑進行研究；同時由于對四環(huán)素牙顏色的改善需求，在研究中并未采用0.3 mm 厚度級別的超薄貼面修復體。

臨床上貼面使用一段時間后L*值降低，a*和b*值增加。這些發(fā)現與之前的報道[4]相似，即全瓷貼面或修復體在老化或反復多次燒結后也會變得顏色更暗、更紅、更黃。

本研究告知患者避免抽煙或食用染色食品及飲料，但是患者的依從性可能隨著時間延長而降低。另外牙齒唇面沿牙長軸不同部位的光學性質不同，切端部位半透明性最強，其顏色參數容易受到口腔暗環(huán)境的影響。而牙頸部的L*值較低，C*ab 值最高，且瓷貼面的頸部最薄，因此深色基牙可能影響瓷貼面頸部區(qū)域的顏色效果及其長期穩(wěn)定性，本研究尚未涉及。

不同類型樹脂粘接劑和不同厚度瓷貼面修復四環(huán)素牙時，使用一段時間后可能會有輕微的美學改變；瓷貼面的顏色改變可能僅可通過儀器檢測出，肉眼不能分辨，臨床可接受。

對于四環(huán)素牙患者，改善牙齒顏色是其治療的最大目的。而非四環(huán)素牙患者主要關注的是缺損修復或關閉間隙等因素。因此本研究以四環(huán)素牙患者為研究對象。四環(huán)素牙貼面修復對其顏色改變的相關因素復雜，大致包括修復體材料、修復體厚度、修復體顏色、粘接劑厚度、粘接劑顏色、粘接劑處理方式、基牙自身顏色等。以往研究對粘接劑固化方式的報道較少，因此本研究主要關注于貼面厚度和粘接劑固化方式。同時，對于貼面修復顏色的其他影響因素，還需要進一步深入研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。