咪達(dá)唑侖與右美托咪定輔助麻醉誘導(dǎo)對(duì)冠心病患者的影響

魏利娟

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 開封475000）

冠心病患者因心臟代償功能和耐受能力受限，在非心臟手術(shù)過程中容易受應(yīng)激反應(yīng)影響誘發(fā)心肌缺血等多種心血管不良反應(yīng)，因而降低患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)程度，避免心肌損傷對(duì)提高手術(shù)效果，保護(hù)患者臟器功能意義重大[1]。咪達(dá)唑侖具有高效鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松作用，是外科手術(shù)常用鎮(zhèn)靜藥物[2]。右美托咪定是臨床常用麻醉輔助藥物，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗應(yīng)激等多種功效[3]。本研究將咪達(dá)唑侖與右美托咪定聯(lián)合用于冠心病非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前，研究對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月～2019年11月于我院行非心臟手術(shù)的冠心病患者94例為研究對(duì)象，按麻醉方案的不同法分為研究組和對(duì)照組各47例。研究組男29例，女18例；年齡43～68歲，平均（56.53±6.08）歲；病程4～11年，平均（7.62±1.41）年；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)12例。對(duì)照組男28例，女19例；年齡44～70歲，平均（57.11±5.98）歲；病程4～10年，平均（7.55±1.62）年；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重心血管疾??；（2）近1個(gè)月內(nèi)服用過阿片類藥物或抗血小板聚集藥物；（3）對(duì)本研究藥物過敏或存在禁忌證。

1.2 麻醉方法 兩組患者局部麻醉后行常規(guī)橈靜脈穿刺建立靜脈通道，對(duì)心電圖等生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩組均行氣管插管全身麻醉。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前不同藥。研究組采用咪達(dá)唑侖復(fù)合右美托咪定輔助行麻醉誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025），將鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至4 mg/ml后以1 mg/kg劑量緩慢靜脈輸注10 min以上。之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)成功后給予氣管插管，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：吸入氧濃度80%，吸呼比1:2，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min。兩組均采用丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）150 μg/（kg·min）+注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199）0.5μg/（kg·min）維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后12 h（T4）時(shí)，監(jiān)測(cè)記錄患者心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較兩組T1、T2時(shí)HR、SBP、DBP水平均較T0時(shí)顯著升高（P＜0.05），研究組明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。研究組HR、SBP水平在T3時(shí)降至T0時(shí)水平，DBP在T4時(shí)降至T0時(shí)水平（P＞0.05）；對(duì)照組T3時(shí)HR、SBP、DBP水平仍較T0時(shí)升高（P＜0.05），T4時(shí)HR、SBP水平降至T0時(shí)水平，DBP水平仍較T0時(shí)升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后HR、SBP、DBP水平比較（±s）

注：與同組T0時(shí)相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較 兩組T1、T2、T3時(shí)E、NE、Cor水平較T0時(shí)均顯著升高（P＜0.05）；研究組T1、T2時(shí)E、NE、Cor水平明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）；T3時(shí)，兩組E、NE、Cor水平比較無明顯差異（P＞0.05）；T4時(shí)，對(duì)照組E、NE、Cor水平仍較T0時(shí)升高（P＜0.05），研究組NE、Cor水平仍較T0時(shí)升高（P＜0.05），但E已降至T0時(shí)水平（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后E、NE、Cor水平比較（ng/ml，±s）

注：與同組T0時(shí)相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 研究組不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉狀態(tài)以及不良情緒均會(huì)誘發(fā)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，引起心臟循環(huán)系統(tǒng)紊亂和一系列心血管并發(fā)癥，對(duì)心肌組織造成損傷[5]。圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)改變是患者心肌細(xì)胞損傷的重要影響因素，心臟處于負(fù)荷狀態(tài)或大量做功更容易使心肌細(xì)胞受損，同時(shí)對(duì)血管活性分子的生成造成影響[6]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致患者心肌損傷的另一作用機(jī)制，氧化應(yīng)激反應(yīng)生成的大量氧、羥自由基會(huì)引起心肌細(xì)胞組織成分發(fā)生氧化反應(yīng)，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞[6]。而插管、拔管操作作為一種應(yīng)激源，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)改變以及應(yīng)激反應(yīng)有促進(jìn)作用。

咪達(dá)唑侖與右美托咪定均為臨床上應(yīng)用廣泛的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果顯著，但鎮(zhèn)痛效果有限，且可能造成患者呼吸抑制[7]；右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體（α2-AR）激動(dòng)劑，具有高效穩(wěn)定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用[8]。何慶標(biāo)等[9]指出，在冠心病非心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定可有效抑制患者氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管不良反應(yīng)率。本研究結(jié)果顯示，研究組患者T1、T2時(shí)HR、SBP、DBP、E、NE、Cor水平均明顯低于對(duì)照組，表明咪達(dá)唑侖與右美托咪定能夠有效控制冠心病非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)水平。探究其原因認(rèn)為，咪達(dá)唑侖能夠發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、肌松作用，提高氣管插管治療效果，右美托咪定可激活α2-AR的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制中樞神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)細(xì)胞釋放NE，并通過激活α2-AR促進(jìn)神經(jīng)節(jié)后交感神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，減少E釋放，降低交感神經(jīng)活性，同時(shí)抑制促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而降低血清Cor水平；患者應(yīng)激水平得到控制后，HR、SBP、DBP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也會(huì)隨之穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這可能與右美托咪定與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用時(shí)能夠發(fā)揮很好協(xié)同作用相關(guān)。

綜上所述，咪達(dá)唑侖與右美托咪定輔助麻醉誘導(dǎo)有利于減輕冠心病非心臟手術(shù)患者應(yīng)激水平，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心血管不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。