比較成人腹股溝斜疝腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與開放平片無張力疝修補術(shù)的療效

李建鋒

鄭州市第七人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

成人腹股溝疝是一種常見的外科疾病，其中疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出的稱為斜疝，而疝囊從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角突出的稱為直疝。斜疝占腹股溝疝的85%～95%，男性發(fā)病率遠高于女性[1]。成人腹股溝疝最有效的治療手段是手術(shù)修補，開放平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)是目前臨床治療腹股溝疝的兩種常用手術(shù)方式[2-3]。為比較TAPP與Lichtenstein治療成人腹股溝斜疝的臨床效果，我們開展本項前瞻性研究?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-01于我院行疝修補術(shù)的116例成人腹股溝斜疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合成人腹股溝斜疝的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)均為男性成人單側(cè)可復(fù)性腹股溝斜疝。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有下腹部手術(shù)史，或存在其他腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。(2)嵌頓疝、難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝。(3)存在嚴(yán)重器官功能不全的患者。按照不同手術(shù)方法分為TAPP組和Lichtenstein組。

1.2手術(shù)方法Lichtenstein組[5]：硬膜外麻醉，自患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上1 cm至恥骨結(jié)節(jié)做5 cm切口。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口，進入腹股溝管。將疝囊自精索上充分游離至內(nèi)環(huán)口。疝囊頸部結(jié)扎后于遠端切除疝囊(較大的疝囊橫斷后同法處理)。依據(jù)腹股溝管后壁修剪平片后平鋪在精索后方，固定在周圍組織上?？p合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)口，常規(guī)縫閉切口。TAPP組[6]：氣管插管全身麻醉，采取頭低足高 10°～15°仰臥位。沿臍下緣做1 cm切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放置10 mm套管和30°腹腔鏡。患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平、對側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平下2 cm分別穿刺置入5 mm套管作為操作孔。由臍內(nèi)側(cè)襞到髂前上棘沿內(nèi)環(huán)口上緣弧形切開壁層腹膜，游離腹膜前間隙及疝囊?；丶{疝囊，“精索腹壁化”處理。將10 cm×15 cm補片平鋪在整個肌恥骨孔區(qū)前方，醫(yī)用膠固定?？晌湛p線縫閉腹膜切口。放出CO2，退出腹腔鏡?？p閉戳口，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間。(2)并發(fā)癥：尿潴留、陰囊血清腫、局部異物感。(3)術(shù)前及術(shù)后24 h抽取5 mL外周靜脈血，送檢驗科檢測創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)水平：血清腫瘤壞死因子α(TNE-α)、白介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入116例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，每組58例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)時間等指標(biāo)TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、住院時間均優(yōu)于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4術(shù)前及術(shù)后24 h的創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)2組術(shù)后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組免疫功能比較

3 討論

無張力疝修補術(shù)是應(yīng)用修補材料在無張力情況下進行腹股溝疝修補，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，目前已取代了傳統(tǒng)疝修補術(shù)。其中Lichtenstein術(shù)和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)(Rutkow手術(shù))是臨床最常用的兩種開放手術(shù)方式[7]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)及疝外科手術(shù)理念的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)亦在臨床廣泛開展，其中TAPP和腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)(totally extraperitoherl prosthesis，TEP)是臨床常用的兩種腹腔鏡手術(shù)方式[8]。關(guān)于開放無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝斜疝效果的對比，屢有研究報道[9-10]。但腹腔鏡疝修補術(shù)是否優(yōu)于開放無張力疝修補術(shù)，臨床尚存在爭議[11]?；诖耍覀儾捎们罢靶匝芯糠椒?，比較TAPP與Lichtenstein對成人腹股溝斜疝患者圍術(shù)期指標(biāo)和創(chuàng)傷反應(yīng)程度的影響。結(jié)果顯示，TAPP組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于Lichtenstein組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明TAPP具有手術(shù)用時少、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。其主要原因為：(1)利用腹腔鏡系統(tǒng)清晰和放大功能進行手術(shù)操作，術(shù)者能自后方明視恥骨肌孔的結(jié)構(gòu)，有利于分離腹膜前間隙和將補片平鋪在整個肌恥骨孔區(qū)前方。(2)無需經(jīng)皮膚較大的切口打開腹股溝管的前壁剝離疝囊、游離精索，以及逐層縫閉腹壁切口，簡化了手術(shù)程序。(3)三個小戳口均遠離修復(fù)區(qū)域，可降低切口愈合不良的風(fēng)險。文獻報道，腹腔鏡手術(shù)可無需另行切口處理雙側(cè)疝；還可以發(fā)現(xiàn)和同時處理隱匿性疝。

TNE-α是一種細胞毒性蛋白，在機體受到創(chuàng)傷、感染、缺血后，其水平可異常升高，并可誘導(dǎo)IL-6等釋放而介導(dǎo)細胞創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)；由單核-巨噬細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的IL-6，是反映機體創(chuàng)傷及炎癥程度的敏感指標(biāo)；由肝臟合成和分泌的Hs-CRP，是一種急性期蛋白，其水平與機體的創(chuàng)傷反應(yīng)呈正相關(guān)，是早期反映機體損傷程度的敏感指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后24 h血清TNE-α、IL-6、Hs-CRP水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在一定程度上表明兩種術(shù)式對患者所引發(fā)的創(chuàng)傷反應(yīng)相當(dāng)。在臨床實踐中我們也體會到，TAPP的學(xué)習(xí)曲線較長，要求術(shù)者具有熟練的腔鏡下分離、顯露、放置補片，以及縫合技術(shù)；而且費用較Lichtenstein高。因此可根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗予以選擇。

由于本研究樣本量相對較小，在病例篩選中存在偏移(如未納入難復(fù)性疝、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝等)，亦未進行術(shù)后隨訪，未對遠期效果進行比較，故尚需更多病例入組和進行長期隨訪，以進一步比較TAPP和Lichtenstein的安全性和有效性。