改良無(wú)垂直瘢痕下蒂瓣法乳房縮小成形術(shù)45例療效分析

湯夢(mèng)巖 陳旻靜 劉林嶓 李廣帥 趙高峰

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

巨乳癥是由于乳房的脂肪、乳腺及結(jié)締組織過(guò)度增生引起的乳房體積過(guò)度增大[2]?？蓪?dǎo)致患者體態(tài)臃腫、肩酸背痛，以及乳房下皺襞濕疹、皮炎等皮膚疾病，甚至影響呼吸功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。乳房縮小成形術(shù)是治療巨乳癥唯一有效的方法，術(shù)式繁多且各有優(yōu)缺點(diǎn)。1986年韓建群[3]首次報(bào)道了無(wú)垂直瘢痕下蒂瓣法，雖然乳房塑形滿意，但應(yīng)用范圍有限?；诖?，本研究在其基礎(chǔ)上對(duì)乳房下皺襞切口進(jìn)行改良，效果理想。現(xiàn)對(duì)患者的臨床及隨訪資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料收集2015-01—2019-12我院行改良無(wú)垂直瘢痕下蒂瓣法乳房縮小成形術(shù)治療的45例中、重度巨乳癥女性患者資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生育哺乳史、乳房手術(shù)史、乳頭至胸骨切跡距離、手術(shù)前后乳房及乳暈大小、乳頭乳暈感覺(jué)功能等。年齡22～55歲，平均38.22 歲。有生育哺乳史28例，未生育17例。乳房中度肥大26例，重度肥大19例。平均BMI 24.75 kg/m2。所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間3～39個(gè)月,中位隨訪時(shí)間14.16個(gè)月。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)(圖1～圖3) 患者站立位，雙側(cè)新乳頭位置(F)設(shè)計(jì)在同側(cè)鎖骨中線距鎖骨中點(diǎn)18.0～22.0 cm處。乳暈大小以新乳頭位置為中心，半徑2.0～2.5 cm。距新乳暈下緣6.0～8.0 cm設(shè)計(jì)新乳房下皺襞，兩側(cè)與原乳房下皺襞終點(diǎn)相交，為新乳房下界(DE)。以原乳頭為中心設(shè)計(jì)半徑2.0～2.5 cm的環(huán)形切口(A)。于原乳房下皺襞設(shè)計(jì)下蒂瓣，下蒂瓣基底部寬8.0～12.0 cm，兩側(cè)外緣與原乳暈外緣相連，形成邊長(zhǎng)為12～14.0 cm的扇形帶蒂皮瓣(ABC)。

1.2.2 手術(shù)方法(圖4) 以滾軸取皮刀去除一側(cè)乳房設(shè)計(jì)的扇形皮瓣表皮層，沿原乳暈、乳房下皺襞、新乳暈、新乳房下皺襞的切口切開皮膚、皮下及乳腺組織。切除設(shè)計(jì)的下蒂瓣以外的切口內(nèi)皮膚、皮下組織及腺體。下蒂瓣乳暈下保留2.5～4.0 cm的厚皮下組織，下蒂瓣基底部保留一部分腺體組織與胸肌相連。創(chuàng)面徹底止血，將帶乳頭、乳暈的下蒂瓣上提，經(jīng)設(shè)計(jì)的新乳房下皺襞皮瓣下方隧道轉(zhuǎn)移至新乳暈位置穿出。留置負(fù)壓引流管，2-0可吸收線將下蒂瓣與胸肌筋膜縫合固定，3-0、4-0可吸收線縫合乳腺組織及皮下組織，4-0絲線縫合皮膚。同法行對(duì)側(cè)乳房縮小成形術(shù)。觀察雙側(cè)乳房大小及位置基本對(duì)稱，兩側(cè)新乳房形成飽滿的半球形，加壓包扎固定，術(shù)畢。

圖1-4 術(shù)前及術(shù)中切口設(shè)計(jì)示例

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)示例：A 原乳頭乳暈位置，BC 下蒂瓣基底部，GH 原乳房下皺襞，DE 新乳房下皺襞，F(xiàn) 新乳頭乳暈位置。圖2: 術(shù)前正立位設(shè)計(jì) 。圖3：術(shù)前乳房下蒂瓣設(shè)計(jì)。圖4：術(shù)中平臥位切口。

1.2.3 術(shù)后處理 行負(fù)壓引流2 d，待引流液顏色較淡且<10 mL時(shí)拔除。加壓包扎5 d，解除包扎后彈性塑形固定。術(shù)后第10～14天視切口愈合情況分次拆除縫線。

1.3療效評(píng)價(jià)(1)術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)前及末次隨訪時(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)軟尺測(cè)量患者手術(shù)前后站立位雙側(cè)乳房乳暈直徑、乳頭距同側(cè)下皺襞中心點(diǎn)距離、乳頭距胸骨上切跡距離，以及過(guò)乳頭胸圍。采用乳房形態(tài)評(píng)分量表評(píng)價(jià)乳房形態(tài)評(píng)分(滿分100分，分值越高提示形態(tài)越佳)。使用溫哥華瘢痕評(píng)定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越嚴(yán)重)[4-5]。(3)術(shù)前乳房并發(fā)癥改善效果。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥45例患者中，2例(4.44%)患者新乳房下皺襞切口處瘢痕增生。其中，1例于術(shù)后6個(gè)月二次手術(shù)修復(fù)；1例(2.22%)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后愈合。未發(fā)生積血、積液、感染、血腫、乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥。經(jīng)門診或電話隨訪，乳頭乳暈感覺(jué)功能基本與術(shù)前一致(典型病例如圖5)。

患者女，30歲。術(shù)前：BMI 34.63 kg/m2。乳頭至胸骨切跡中點(diǎn)距離：左側(cè)37 cm，右側(cè)40 cm；乳暈直徑：左側(cè)8 cm，右側(cè)9 cm；雙側(cè)乳頭至同側(cè)乳房下皺襞距離：左側(cè)17 cm，右側(cè)15 cm。術(shù)中切除乳房腺體：右側(cè)約650 g,左側(cè)約600 g。術(shù)后3個(gè)月乳房形態(tài)良好，對(duì)手術(shù)效果滿意。

ab：術(shù)前正側(cè)位照 cd：術(shù)后拆線正側(cè)位照 ef：術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位照

2.2乳房形態(tài)及瘢痕評(píng)估術(shù)后隨訪3～39個(gè)月。末次隨訪時(shí)的雙側(cè)乳暈直徑與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而且乳頭距同側(cè)下皺襞中心點(diǎn)距離、乳頭距胸骨上切跡距離、過(guò)乳頭胸圍、乳房形態(tài)綜合評(píng)分，以及末次隨訪時(shí)的VSS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后乳房形態(tài)測(cè)量及評(píng)分、術(shù)后溫哥華瘢痕量表評(píng)分

2.3術(shù)前乳房癥狀改善效果45例患者中，術(shù)前并發(fā)肩背酸痛27例(60.00%)，乳房濕疹24例(53.00%)，活動(dòng)障礙者18例(40.00%)，乳房疼痛15例(33.00%)，平臥有壓迫感12例(27.00%)，乳腺纖維腺瘤增生12例(27.00%)，10例患者訴有自卑心理(22.00%)。給予對(duì)癥治療后，除14例乳房疼痛癥狀未得到明顯改善外，其余術(shù)前并發(fā)癥均顯著改善。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后乳房癥狀占比

3 討論

乳房縮小成形術(shù)的術(shù)式有McKissock垂直雙蒂法、Lejour法、Robbins法、雙環(huán)法、抽吸法以及各種改良方法[6-11]。這些術(shù)式在乳房塑形和遺留瘢痕方面都有不同程度的局限性。Robbins[9]首創(chuàng)的保留下蒂瓣進(jìn)行乳房縮小成形術(shù)雖具有設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、易操作、乳房塑形較好等優(yōu)勢(shì)，但乳暈與乳房下皺襞間存在垂直瘢痕。韓建群[3]在Robbins下蒂瓣法基礎(chǔ)上去除了垂直瘢痕，但乳房下皺襞瘢痕較突出，適用范圍有限。本研究在此基礎(chǔ)上又進(jìn)一步進(jìn)行改良，其主要特點(diǎn)為：(1)下蒂瓣的設(shè)計(jì)保證了乳頭、乳暈復(fù)合體的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配[12]，乳頭、乳暈復(fù)合體經(jīng)皮下隧道穿出后固定于新乳暈區(qū)的真皮平臺(tái)上，使乳頭、乳暈在大幅度提升的同時(shí)外形保持不變，避免了環(huán)乳暈切口術(shù)后因張力過(guò)大而增生變寬[13]。不但顯著改善了乳頭距同側(cè)下皺襞中心點(diǎn)距離、乳頭距胸骨上切跡距離、過(guò)乳頭胸圍，而且乳暈平均直徑與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；乳頭乳暈感覺(jué)功能與術(shù)前基本一致。(2)切除組織靈活，避免了垂直瘢痕，并且乳房下極切口隱藏于乳房下皺襞。術(shù)后乳房形態(tài)評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且VSS評(píng)分僅為(3.15±0.81)分。(3)由于乳房形態(tài)得到改善，加之VSS評(píng)分較低，故患者術(shù)前的乳房癥狀得到較大緩解，尤其是乳房下皺襞濕疹緩解率為100%。

行無(wú)垂直瘢痕下蒂瓣法乳房縮小成形術(shù)時(shí)需注意：(1)新乳房體積主要由保留的下蒂瓣體積決定。下蒂瓣長(zhǎng)度根據(jù)原乳房乳頭至下皺襞距離而定；若下垂程度較重，可對(duì)下蒂瓣進(jìn)行折疊后穿出皮下隧道。下蒂瓣寬度決定乳頭乳暈血運(yùn)情況，因此不可過(guò)窄，通常取8.0～12.0 cm；其厚度可根據(jù)患者體形、乳房大小調(diào)整，基底部一般保留8.0～10.0 cm，從下自上，逐漸變薄。(2)對(duì)于輕、中度乳房下垂患者(尤其是新乳暈與原乳暈上緣距離<6 cm者)，在下蒂瓣基底部中央保留部分弧形皮膚組織，以解決皮膚組織量不足的問(wèn)題[14]。由此擴(kuò)大了本術(shù)式的適用范圍。(3)乳房血液供應(yīng)的深部動(dòng)脈穿出點(diǎn)以內(nèi)下象限最多[15]，保留乳頭、乳暈及下蒂瓣下一定量(至少3 cm)的乳腺組織，不僅可減少術(shù)中出血，還可避免術(shù)后乳頭、乳暈復(fù)合體的缺血壞死。此外，乳頭、乳暈的感覺(jué)及勃起功能主要由第四肋間神經(jīng)外側(cè)支支配[16]，保留較寬、較厚的下蒂瓣基底部可較少損傷第四肋間神經(jīng)外側(cè)支，從而利于保障乳頭、乳暈的功能。

本術(shù)式也存在一些不足，如保留乳房下極覆蓋下皺襞切口，雖然避免了垂直瘢痕，但對(duì)于乳房橫徑較長(zhǎng)的患者，在寬度上無(wú)法切除多余的皮膚，效果欠佳。

綜上所述，無(wú)垂直瘢痕下蒂瓣法行乳房縮小成形術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后乳房形態(tài)自然、瘢痕隱蔽、美觀持久、并發(fā)癥少，以及患者滿意率較高等優(yōu)勢(shì)，是一種較為理想的縮乳方法。