急診，不是萬能的

◎文/北京醫(yī)院急診科 鄭亮亮

很多人問我，為什么急診不能什么病都看，什么檢查都做，這樣更方便患者啊？我覺得有必要解答一下。

自1983 年原國家衛(wèi)生部做出醫(yī)院建立獨立急診科的相關(guān)規(guī)定以及1987 年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立以來，急診科作為獨立的臨床學(xué)科已經(jīng)得到了很大的發(fā)展，對于我國人民群眾健康保障、急危重癥救治、突發(fā)事件應(yīng)對等都起到了非常重要的作用。依據(jù)《衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南（2009）》，目前我國二級以上公立綜合性醫(yī)院均需要建立獨立的急診科，實行24 小時開放制度，主要承接來院急診患者的緊急診療服務(wù)，并為后續(xù)的診療服務(wù)提供必要的支持。

目前多數(shù)二級以上醫(yī)院均為門診、急診、病房分開的模式。門診主要負責(zé)慢性病、普通常見各科疾病以及非危重癥疑難病患者的診斷和簡單治療，一般實行工作日接診，有的醫(yī)院實行周末半天或全天門診制度或夜間門診（傍晚時間，一般晚八點之前結(jié)束）。大家都知道，病房就是住院治療的地方，一般來講現(xiàn)在的綜合性醫(yī)院尤其是大中城市的大型三甲醫(yī)院相對分科比較細，各專業(yè)收治各專業(yè)的患者，一般以門診不能解決、需要連續(xù)性管理的相對平穩(wěn)的患者為主要收治對象。

急診則不同于門診和病房。相對于門診、病房，急診科主要特點有：

1.全天24 小時開診，節(jié)假日無休息。為了隨時解決急性疾病的診治，急診實行24 小時連續(xù)接診、節(jié)假日照常接診制度。

2.主要接診急癥、危重癥?，F(xiàn)在多數(shù)二甲以上醫(yī)院的急診科都設(shè)置了接診室、搶救室、留觀區(qū)和病房，三級以上醫(yī)院還有很多設(shè)立了急診重癥監(jiān)護室。急診一般位于醫(yī)院的最外部，緊鄰院外交通道路，有利于急救車轉(zhuǎn)運出入急診。急診患者進入急診區(qū)域后，會首先來到分診區(qū)域，由急診?？频尼t(yī)生或護士進行快速的病情評估和分級，然后將來診患者按照病情輕重及可能潛在的加重風(fēng)險等分為危急、急重、亞緊急、非緊急四類，然后根據(jù)分級情況進行相應(yīng)的處理，從直接進入搶救室搶救、留觀室，或順序就診。這就是很多患者感覺自己非常緊急，但卻沒有得到優(yōu)先診治的原因。因為病情分級有賴于很多專業(yè)的評價手段，而普通的就診患者和家屬并不能完全理解這些評價體系，每個人都會覺得自己是最緊急的，所以會有“為什么總有人比我優(yōu)先就診”的感覺。

3.急診原則上只接診急危重癥，但對于有些患者不能自行確定有無急癥情況或風(fēng)險來診的，可以作為非緊急患者急診候診，由急診醫(yī)生護士來進行評估，然后確定下一步的就診科室及流程。

4.急診接診過程中，由于急診本身的空間特點和人力資源情況，不可能做到對于急診患者所有的慢性病及基礎(chǔ)疾病情況進行全面評估，而是進行有重點的針對性評價，來確定這些慢性基礎(chǔ)情況有沒有本次就診急癥相關(guān)情況，以及有沒有需要緊急處理的情況。如果存在，將合并處理；如果無關(guān)，會叮囑或安排患者本次急診情況解決或緩解之后再擇期處理。同樣的道理，急診科配套的化驗、檢查等也主要是與常見急診相關(guān)的項目才會開展，急診藥房的藥物也是針對急性疾病以及危重病進行設(shè)置。

又有人會問：急診不是個全科么，為什么好多病都不看呢？其實這個理解是不準(zhǔn)確的。急診給很多人的印象是“什么都會”“什么都看”，就像個社區(qū)醫(yī)院的感覺，其實急診和全科是很不一樣的。全科醫(yī)學(xué)也是近年來國家大力發(fā)展的學(xué)科，目的在于解決目前基層醫(yī)療水平參差不齊和基層醫(yī)院人力匱乏的現(xiàn)狀，解決人民群眾最基本的醫(yī)療需求。全科側(cè)重于常見病、慢性病的管理，不像傳統(tǒng)意義上的內(nèi)、外、婦、兒科分科，而是所有疾病都需要初步處理，而且還涵蓋了免疫接種等服務(wù)。而急診并不承擔(dān)這部分工作。究其原因，首先按照國外的模式，急診是不分科的。但是由于國內(nèi)急診的發(fā)展過程并不同于國外，國內(nèi)急診發(fā)展之初都是從各科抽調(diào)的醫(yī)生護士，都有各自的專業(yè)背景，真正急診?？漆t(yī)生的培訓(xùn)是最近十幾年才開始發(fā)展的，所以在國內(nèi)目前絕大多數(shù)急診科的醫(yī)生是分為急診內(nèi)科、急診外科、急診婦產(chǎn)科、急診神經(jīng)內(nèi)科等專業(yè)的，這首先就決定了急診科并不是每個醫(yī)生都能熟練處理所有疾病，而是通過急診本身內(nèi)部的會診制度來解決急診患者的就診訴求。其次，受限于所屬醫(yī)院的特點以及各地方、各級別醫(yī)院的歷史沿革及現(xiàn)狀，有些醫(yī)院或院區(qū)是不設(shè)置部分專業(yè)科室的，如小兒科、婦產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、皮膚科等，還有的醫(yī)院本身有些特殊的疾病診療手段是沒有開展的，這就決定了有一部分患者無法在這些急診科就診及處理相應(yīng)的急診情況；再次，由于必須24 小時接診、節(jié)假日無休，急診的人力、空間資源畢竟有限，滿足24 小時接診和周末、節(jié)假日無休的前提下，急診的工作人員必須要有相應(yīng)的輪休時間，而且由于我國的病患群體巨大，就診量非常大，所以急診必須集中所有資源來處理真正的急癥、危重癥，以最大限度地保證急癥和危重癥的危急情況得到處理、潛在問題被及時發(fā)現(xiàn)、不平穩(wěn)的生命體征趨于平穩(wěn)，才能有進一步進入門診或病房得到更完善和全面處理的機會。

總體而言，急診科是每個醫(yī)院的前沿陣地和窗口科室，急診集中了所有的資源和精力，來應(yīng)對很多疾病的早期情況和危重階段，為下一步?？浦委煚幦r間和機會，所以急診不能“什么病都看”“什么檢查都做”，否則就會出現(xiàn)“真正的急診得不到及時救治”。