信息-動機-行為技巧模型的延續(xù)性護理在AIS患者康復中的應用*

張 惠 張 彬 陳 節(jié) 江 永 章 羽

(1銅陵市職業(yè)技術學院；2銅陵市人民醫(yī)院卒中中心；3銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 安徽銅陵 244000)

根據(jù)急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)所公布的數(shù)據(jù)，中國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke， AIS)的發(fā)病率呈逐步上升態(tài)勢[1]。2013年中國AIS發(fā)病率為24.7/萬人，同時死亡率為11.5/萬人，發(fā)病率及死亡率極高[2]。AIS有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率的特點，造成巨大的家庭和社會經(jīng)濟負擔[3]，已成為我國腦血管病的防控重點。督促患者定期復查促進患者神經(jīng)功能恢復、降低復發(fā)率，提高患者的生活質量是術后護理的重點。目前，護理模式多集中在住院時間對患者進行護理干預，一旦患者出院后回到家庭或社區(qū)就存在“護理斷層”，對患者的全面康復存在不利影響[4]。

信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)包括信息、動機、行為技巧3個部分，是20世紀初期問世的改變行為健康教育理論，通過向患者提供健康知識，改變患者對疾病的認知，從而建立良好行為習慣，提高健康行為的依從性[5]。延續(xù)性護理是從美國的持續(xù)性照顧系統(tǒng)中的出院計劃(discharge planning)概念發(fā)展而來，對出院后的患者繼續(xù)提供護理。保證患者出院后得到醫(yī)療、護理的延續(xù)性照顧[6]。

該研究將IMB和延續(xù)性護理相結合應用于AIS治療術后康復護理過程中，探討該模式對患者后期神經(jīng)功能恢復、自我護理能力的提高及健康行為的促進作用。

1一般資料

選取銅陵市人民醫(yī)院2018年1月至2019年8月期間收治的AIS患者124人為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預組和對照組各62人，干預組和對照組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，詳見表1。

納入標準：①符合缺血性腦卒中診斷標準[7]，且均為首次發(fā)??；②患者無治療禁忌癥；③預測生存期>6個月；④神志清楚，對自己的病情知曉，可以正常溝通交流;⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理研究委員會批準、同意;⑥患者及家屬對本研究知情且簽署同意書。

排除標準：①精神障礙，無法正常溝通患者；②心肝腎重要臟器功能障礙患者；③合并其它部位惡性腫瘤患者。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1干預組

2.2.1建立IMB的延續(xù)性護理小組 每個小組由1名主治醫(yī)師、1名護士長和3名主管護師組成，小組成員均通過IMB系統(tǒng)培訓及知識考核?；颊叱鲈呵?天小組護理人員為患者建立隨訪個人檔案。

2.1.2住院期間IMB護理模式

(1)信息收集(I)。入院當天根據(jù)《AIS患者基本信息問卷》了解目前患者對該疾病的了解程度、目前生活方式、目前用藥等。出院前1d，通過訪談了解患者在IMB護理模式行為干預下對AIS該項治療及后期用藥、良好生活方式，預防并發(fā)癥等知識的掌握程度。

(2)動機訪談(M)。術后第1d，對患者及其家屬進行缺血性腦卒中的治療、疾病防控的宣教，并了解患者目前情緒。術后第2d，通過訪談了解患者對于治療后自我管理重要性的認知程度及影響因素。出院前1d，通過訪談了解患者對治療后各項護理知識的掌握程度。

(3)行為干預(B)。術后第1d，通過訪談，發(fā)放圖片和視頻的方式讓患者認識到按時服藥、科學合理功能鍛煉，保持良好的生活習慣，定期復查對疾病恢復的意義，提高患者對自我管理的認知。術后第2d，向患者再次強度該病的發(fā)生的病因、誘因和預防方法，讓患者加深對健康的認知，加強患者自我管理的意識，并要求患者家屬共同參與到患者術后康復管理中。出院前1d，再次對其進行出院康復指導、用藥指導，自我保健指導，糾正患者和家屬錯誤的認知。

2.1.3出院后IMB的延續(xù)性護理模式

(1)信息收集(I)：成立IMB延續(xù)性護理小組，在微信群及時解答患者或家屬存在的用藥、康復鍛煉、自我保健等方面的疑問，每周對患者進行電話隨訪1次，每2個月對患者進行1次家庭訪視，直到出院后6個月。采用自我護理能力測定表和健康促進生活方式量表Ⅱ來評價患者自我護理能力和健康行為水平。

(2)動機訪談(M)：通過對患者及家屬的每周電話隨訪和每兩個月的家庭訪視發(fā)現(xiàn)患者自我照顧中出現(xiàn)的問題，并掌握詳細原因。

(3)行為干預(B)：根據(jù)訪談內容，為病人制定科學的個體化康復方案，對病人康復鍛煉行為進行規(guī)范，強調按時按量服藥的重要性，告知不健康的行為方式對腦卒中疾病的影響。

2.2對照組

對照組采取傳統(tǒng)的護理模式進行護理，住院期間按腦卒中患者護理工作指引給予常規(guī)護理干預，出院時進行常規(guī)出院宣教，內容包括用藥指導、康復鍛煉指導、健康生活方式指導及出院后的定期門診復診提示。

2.3觀察指標

2.3.1神經(jīng)功能缺損量表(china stroke scale，CSS) CSS量表從8個方面評價神經(jīng)功能缺損情況：意識水平、凝視功能、面肌、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力，滿分45分，得分越低，提示神經(jīng)功能缺損越輕[8]。

2.3.2自我護理能力測定量表(ex-ercise of self-care agency，ESCA) ESCA量表包括：自護責任感(8個條目)、自我概念(11個條目)、健康知識(10個條目)、自護技能(14個條目)4個維度。每個條目的得0～4分，總分為0～172分，得分越高表示自我護理能力越強[9]。

2.3.3健康促進生活方式量表Ⅱ(health promotion lifestyle profile Ⅱ) 該量表用于衡量成年人健康行為模式，共有自我實現(xiàn)、健康責任感、運動鍛煉、營養(yǎng)、人際支持和壓力管理6個維度，共52個條目，每個條目得分1～4分，總分52～208分，得分越高健康行為水平越高[10]，量表信效度良好[11]。

2.4資料收集方法

選取8名護理專業(yè)大學三年級臨床實習期的學生，進行統(tǒng)一培訓，組成調查員。調查時兩名同學組成一組，在課題組教師的帶領下進入病房，取得研究對象的知情同意后發(fā)放調查問卷，對高齡和文化程度有限的老年人由研究員對問卷內容進行不加暗示的口述并予以解釋，協(xié)助其完成問卷的填寫。共發(fā)放問卷124份，回收有效問卷124份，問卷有效回收率為100%。

2.5統(tǒng)計學方法

3結果

3.1 CSS量表評分

干預組和對照組出院時的神經(jīng)功能損害程度量表(CSS)差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，出院后6個月干預組神經(jīng)功恢復情況較對照組有顯著改善(p<0.05)，詳見表2。

表2 兩組CSS評分比較

3.2 ESCA量表評分

干預組和對照組在出院時自我護理能力不存在顯著差異，出院后6個月干預組患者的自我護理能力顯著優(yōu)于對照組。干預組出院后6個月的自我護理能力較出院時有了顯著提高，而對照組6個月后自我護理能力和出院時差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 兩組出院時與出院后6個月自我護理能力比較

3.3健康促進生活方式量表Ⅱ評分

干預組和對照組在出院時健康促進生活方式量表Ⅱ評分不存在顯著差異，干預組出院后6個月的評分較出院時有了顯著提高；對照組出院后6個月在健康責任感維度較出院時有顯著提高，運動鍛煉維度較出院當時反而有下降趨勢。出院后6個月干預組量表各維度評分均顯著優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 干預組和對照組出院時出院后6個月健康促進生活方式水平比較

4討論

4.1 IMB延續(xù)性護理對降低缺血性腦卒中患者出院后神經(jīng)功能損害有重要意義

研究顯示，干預組患者出院后6個月神經(jīng)功能損傷較出院當時有顯著改善，且較對照組出院后6個月神經(jīng)功能損傷有顯著好轉。

缺血性腦卒中患者因腦供血不足、頸動脈狹窄或堵塞造成腦組織缺血性壞死。近年來隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展 、進步，對缺血性腦卒中診治水平大幅提高，死亡率得到有效控制，但存活下來的患者多數(shù)會留下不同程度的后遺癥。若沒有得到及時的康復指導，可能導致病人錯過最佳康復時機，進而嚴重影響病人治療效果及神經(jīng)功能的恢復，存在神經(jīng)功能后遺癥，給社會和家庭造成沉重負擔[12]。

在住院期間患者得到的康復治療是有限的，目前中國大多數(shù)城市的社區(qū)衛(wèi)生服務和康復體系尚未成熟， 絕大多數(shù)病人出院后就意味著醫(yī)療服務體系的中斷，限制了病人順利地回歸社會[13]。出院后由于缺乏醫(yī)護人員有效、科學和合理的康復護理指導，病人的康復依從性降低。大部分病人對疾病的相關治療及護理認識局限，非?？释M一步得到疾病康復相關信息與指導。

IMB的延續(xù)性護理為患者在院內及出院后持續(xù)提供促進康復的信息，可確?；颊咴诔鲈汉笕钥杉皶r獲得健康指導，有利于病人建立有效的行為模式，促使病人提升遵醫(yī)行為[14]，全面促進腦卒中患者出院后神經(jīng)功能的恢復。

4.2 IMB的延續(xù)性護理有利于提高患者的自我護理能力和健康行為的依從性

該研究顯示，IMB的延續(xù)性護理模式有助于患者出院后自我照顧能力及健康行為依從性的提高。專家指出缺血性腦卒中患者發(fā)病后半個月內生活自理能力急劇下降[15]。由于出院后護理照顧中斷，隨著時間的推移，患者在院內獲得的康復宣教知識會被逐漸遺忘，造成患者自我護理能力下降。延續(xù)性護理是確?；颊咴诔鲈汉笠材艿玫竭B續(xù)性、科學性和合理性的照顧，是一種新型護理干預模式。通過和IMB模式相結合，從住院期間開始對患者進行合理用藥及康復鍛煉的健康指導，并在患者出院后通過電話回訪、上門訪視隨時了解患者恢復情況、在微信群解答患者家屬的疑問，督促患者出院后建立有效的康復行為模式、不斷強化按時按量服藥的重要性，并囑患者定時吃藥，定期復診，從而提高患者的自我護理能力。另外為患者提供全面的康復信息，制定個體化科學的康復方案。從而提高病人康復鍛煉及自理能力，對病人康復鍛煉的行為進行規(guī)范化指導，促進快速康復。同時通過文字、圖片、視頻等多樣化的形式進行宣教，提升了患者的依從性和執(zhí)行力。

4.3積極構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭IMB的延續(xù)性護理新模式

IMB的延續(xù)性護理是一種優(yōu)質護理服務模式，通過信息收集、動機訪談、行為干預在患者出院前后對其進行護理干預。出院后患者多回歸社區(qū)，醫(yī)院和社區(qū)之間應做到資源共享。醫(yī)院可將患者出院計劃以電子病歷共享到社區(qū)，與社區(qū)共同為患者制定IMB的延續(xù)性護理計劃，共同配合同完成延續(xù)性護理相關措施，使患者及家屬提高自我護理的能力[16]，可促進護患合作、爭取家屬支持、提升患者自我管理。

IMB延續(xù)性護理模式的構建，還需要相關部門給予大力支持，包括合理分配多種衛(wèi)生資源，加快社區(qū)護士的培訓[17]等措施。促進多學科團隊合作，為患者制定個性化康復方案，對加速康復進程，以及減輕醫(yī)保負擔有重要意義。