高頻超聲診斷腹腔異物致回腸穿孔并肉芽腫形成1例

文/周貞，楊光旭

消化道異物臨床上較多見，但是導(dǎo)致胃腸穿孔者較為少見，因?yàn)橥萄实漠愇锿ǔ？山?jīng)過(guò)胃腸道并隨糞便排出體外，只有1%的攝入物會(huì)導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)穿孔，約1%～14%患者需手術(shù)治療[1-2]，多數(shù)上消化道異物可通過(guò)內(nèi)鏡取出，對(duì)于較大、較細(xì)長(zhǎng)、銳性異物引起嵌插或形成并發(fā)癥則需行手術(shù)治療。本文擬分析我院1例誤吞牙簽引起胃腸道穿孔并肉芽腫形成患者進(jìn)行診治的過(guò)程及超聲表現(xiàn)特征，報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男性，51歲，于2021年5月4日因右下腹部疼痛1月加重1天就診大方縣人民醫(yī)院門診，腹痛呈持續(xù)性隱痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無(wú)緩解，無(wú)肩背部及會(huì)陰部放射痛；病程中大便習(xí)慣無(wú)改變、無(wú)血便及腸道梗阻癥狀，門診以“闌尾炎”收入院治療。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，心率87次/分，血壓120/81mmHg，心肺未見變化，腹軟、未觸及明顯包塊，右下腹壓痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)明顯。輔助檢查：血常規(guī)顯示白細(xì)胞稍增高（WBC 10.4x109/L），中性粒細(xì)胞百分比增高（70.2%），血紅蛋白142.0g/l，肝功能、腎功能未見異常；腸鏡檢查顯示盲腸、各段結(jié)腸及直腸黏膜未見異常；腹部CT平掃顯示回盲部見條形高密度影，結(jié)腸旁腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，未見膈下游離氣體及膿腫形成，CT提示右下腹局部絮狀滲出影（圖1a、1b）；超聲檢查顯示右下腹腸管內(nèi)探及4.6x0.2cm索條狀強(qiáng)回聲、形態(tài)規(guī)則、邊界清、后方無(wú)聲影，周邊見不規(guī)則低回聲帶包繞（圖1c、1d），此外腹腔探查可見少量的氣體偽影，腸袢間無(wú)明顯游離液體，無(wú)闌尾炎征象改變，超聲診斷腹腔異物，并膿腫形成可能。該病例因病史不詳，根據(jù)患者癥狀、體征以及白細(xì)胞增多，臨床考慮闌尾炎可能；即使超聲提示異物可能，但腹部CT平掃及腸鏡均不支持異物的診斷，經(jīng)抗炎治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，隨即考慮到腹腔異物、回腸穿孔可能；于入院6天后在全麻下行腹腔異物去除+回腸切除吻合術(shù)，術(shù)中見壁腹膜增厚，回腸末端腸管壁水腫，與大網(wǎng)膜粘連固定形成腫塊，網(wǎng)膜中可見4.0x0.4cm銳物自腸管內(nèi)穿出，周圍炎性組織將其完全包裹，頓性分離包塊，取出銳物，銳物為牙簽，并少許黃色膿汁溢出，腸管病理提示鏡下可見白細(xì)胞及異物巨細(xì)胞，符合異物肉芽腫形成。取出異物后縫合缺損腹膜，留置盆腔引流管，經(jīng)積極引流、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，術(shù)后2周行術(shù)區(qū)切口二期清創(chuàng)縫合，患者痊愈后出院。病例選取于大方縣人民醫(yī)院。

圖1 腹腔異物致回腸穿孔患者CT與超聲表現(xiàn)

2 討論

消化道異物中以嬰幼兒、老人、戴假牙的人、精神狀態(tài)異常的人多見，常因?yàn)楦共块_放性損傷或醉酒后誤食引起；在部分服刑人員保外就醫(yī)過(guò)程中可出現(xiàn)吞服異物的情況[3、4]。

最常導(dǎo)致胃腸穿孔的材料包括尖銳物體，如魚骨、雞骨和牙簽 ，然而，鉛筆、指甲、指甲鉗、電池也可能導(dǎo)致穿孔形成，繼發(fā)于膽道支架移位的胃腸穿孔已有報(bào)道[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有5%異物會(huì)被卡在幽門、十二指腸或回盲部等處，絕大多數(shù)異物若能通過(guò)食管、賁門，則可以通過(guò)胃腸道自行排出[6]。本例報(bào)道中患者無(wú)上述任何風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前評(píng)估期間沒有提到攝入異物的病史，因此導(dǎo)致發(fā)展到胃腸道穿孔被忽視。誤服胃腸道異物后，手術(shù)與否取決于異物的種類、形狀及在胃腸道內(nèi)的位置，若異物較為銳利，當(dāng)刺破胃腸道，引起穿孔、出血、梗阻、腹腔腹壁膿腫或內(nèi)瘺形成者則需行手術(shù)取出。

異物穿孔可以發(fā)生在胃腸的任何部位，因解剖學(xué)上角度形成的原因，攝入異物最常見的穿孔部位是回腸末端、乙狀結(jié)腸和直腸，其中又以回腸末端為主，發(fā)生率為38.6%；此外異物有可能穿過(guò)疝囊、梅克爾憩室或闌尾[7]?；啬c末端穿孔在臨床癥狀上類似于急性闌尾炎和憩室炎而不易鑒別，本例患者為成年男性因誤食牙簽所致，無(wú)外傷及醉酒病史，病程長(zhǎng)、病史隱匿且癥狀不典型，因此導(dǎo)致早期誤診為闌尾炎；推測(cè)其原因可能為飲食過(guò)多，胃腸蠕動(dòng)過(guò)快及胃酸缺乏，同時(shí)吞服的牙簽較銳利，在胃腸蠕動(dòng)下嵌入腸壁，造成腸穿孔，因大網(wǎng)膜的包裹作用能有效阻止炎癥擴(kuò)散，因此炎癥反映不明顯，進(jìn)而形成異物肉芽腫。

胃腸道異物穿孔具有廣泛的臨床表現(xiàn)，可以來(lái)是急性的或慢性的，因?yàn)樵跀z入和癥狀出現(xiàn)之間可能存在數(shù)月甚至數(shù)年的時(shí)間延遲，非特異性臨床表現(xiàn)使得其診斷較為困難。由于腹部空腔臟器對(duì)機(jī)械刺激感覺不敏感，出現(xiàn)吞服消化道異物時(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史尤為重要，若病史不明確時(shí)可行超聲、X線、CT檢查以明確診斷。X線腹部立位平片對(duì)金屬異物鑒別較為容易，同時(shí)可判斷是否存在有膈下游離氣體，但異物較小或?qū)Ψ墙饘佼愇飼r(shí)其敏感性較低[8]，此外在胃腸道的異物穿孔中極少發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的存在；由于穿孔是由異物穿過(guò)腸壁的嵌塞和逐漸侵蝕引起的，穿孔部位被纖維蛋白、大網(wǎng)膜或相鄰的腸袢覆蓋，從而限制了大量腔內(nèi)空氣進(jìn)入腹腔[9]。CT在診斷異物穿孔方面優(yōu)于X線檢查，增強(qiáng)CT及三維重建可準(zhǔn)確區(qū)分異物的類型、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，穿孔區(qū)域可以在CT 上表現(xiàn)為腸段增厚、局部氣腹、區(qū)域脂肪浸潤(rùn)或相關(guān)的腸梗阻[9]。但仍然存在潛在的局限性，首先是觀察者意識(shí)，如果沒有高度懷疑，較小異物可能會(huì)被誤認(rèn)為是鈣化或增強(qiáng)后的血管；其次是CT的掃描厚度，通常CT平掃采用連續(xù)的0.5-1cm斷層掃描來(lái)顯示病灶的影像，對(duì)于細(xì)小異物只能顯示局部的形態(tài)，雖然薄層CT掃查及三維重建可以矯正上述情況，然而對(duì)所有出現(xiàn)急腹癥的患者進(jìn)行CT薄層掃描和3D重建是不切實(shí)際的。超聲檢查具有靈活性高、重現(xiàn)性好、成本低和避免輻射照射等優(yōu)點(diǎn)，可多角度掃查，對(duì)腹腔細(xì)小異物可清晰顯示，且不受異物物理性質(zhì)的影響，同時(shí)可明確異物位置與周邊臟器的關(guān)系，此外，它可以檢測(cè)某些CT無(wú)法成像的不透明材料[10]。

綜上所述，臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)在胃腸道細(xì)小異物穿孔的術(shù)前診斷率較低，通過(guò)該病例的分析，對(duì)于經(jīng)口吞入的消化道細(xì)小異物診斷方面，超聲有它獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合臨床資料綜合分析可明確診斷，為臨床早期診治提供重要的依據(jù)。