腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇與效果評價(jià)

姚永波

（蘇州工業(yè)園區(qū)星塘醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100）

0 引言

腹股溝疝俗稱疝氣，可分為以下類型，分別為腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝及復(fù)發(fā)疝，這類患者必須進(jìn)行及時(shí)有效的治療，否則會導(dǎo)致腸梗阻、內(nèi)容物嵌頓缺血壞死，嚴(yán)重時(shí)對患者生命安全造成威脅[1]。在臨床治療中，手術(shù)治療為該病常用治療方式，是一種有效治療方式，但是傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療后，患者存在較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為目前常用治療方式，是一種微創(chuàng)性手術(shù)，常見的術(shù)式為TAPP、TEP，臨床應(yīng)用具有較大優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、不留瘢痕、術(shù)后康復(fù)快等。但是在手術(shù)治療中，選擇不同的術(shù)式進(jìn)行治療會產(chǎn)生不同的效果。本研究選取我院腹股溝疝患者60例，評價(jià)腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式選擇與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2019年1月至2020年2月，腹股溝疝患者60例，隨機(jī)分為2組（對照組、觀察組），各30例。對照組男15例，女15例，年齡45～74歲，平均（60.72±3.82）歲，左側(cè)疝13例，右側(cè)疝13例，雙側(cè)疝4例，斜疝20例，直疝10例。觀察組男16例，女14例，年齡46～72歲，平均（59.66±3.51）歲，左側(cè)疝12例，右側(cè)疝14例，雙側(cè)疝4例，斜疝,19例，直疝11例。一般資料對比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性腹股溝疝；凝血功能障礙；嵌頓腹股溝疝；既往盆腔手術(shù)；心肺嚴(yán)重內(nèi)科疾??；合并其他腹腔器質(zhì)性疾病；精神疾病。

1.2 方法。腹腔鏡設(shè)備為STORZ。對照組給予TEP治療，全身麻醉，臍下作縱行切口，長約1.5 cm。向兩端牽拉腹直肌，并且在腹直肌后鞘分離后插入10 cm套管，導(dǎo)入腹腔鏡，形成腹膜外氣腹，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合，將5 mm Trocar置入臍下6 cm及3 cm處，對疝囊突出部位進(jìn)行判斷，剝離疝囊，內(nèi)環(huán)口疝囊游離后結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置止血。擴(kuò)大腹膜前間隙至露出恥骨肌孔，并將補(bǔ)片覆蓋在上面后直視下停氣腹。觀察組給予TAPP治療，氣管插管，全身麻醉，在臍下緣作弧形切口，長1.0 cm，巾鉗提起腹壁，插入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，12～14 mmHg，腹腔中放入腹腔鏡，探查疝囊。再在雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平分別置入5 mmTrocar。距離疝環(huán)1～2 cm的地方將腹膜切開，充分游離腹膜前間隙，顯露腹壁深血管、恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶與腹直肌，顯露髂恥束，繼續(xù)分離恥骨梳韌帶至其與股靜脈交界處。分離止血結(jié)束后補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔，3-0倒刺線縫合腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間、出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間；疼痛情況：視覺模擬評分（VAS），評分低即疼痛感輕；并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SPSS 20.0，計(jì)量資料表示：（），t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示：n，%，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況對比。觀察組手術(shù)時(shí)間（36.83±15.73）min，出血量（12.64±4.75）mL，住院時(shí)間（2.20±1.07）d，少于對照組，P＜0.05，兩組肛門排氣時(shí)間對比，P＞0.05，見表1。

表1 治療情況對比（ ）

表1 治療情況對比（ ）

住院時(shí)間（d）組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）肛門排氣時(shí)間（d）對照組 30 70.72±17.36 21.73±7.68 1.53±0.75 3.45±1.15觀察組 30 36.83±15.73 12.64±4.75 1.42±0.53 2.20±1.07 t - 7.9236 5.5134 0.6560 4.3586 P - 0.0000 0.0000 0.5144 0.0000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對比。并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組（3.33%）低于對照組（13.33%），P＜0.05，見表2。

2.3 疼痛情況對比。術(shù)前，兩組VAS評分對比，P＞0.05，術(shù)后1天、2天，觀察組VAS評分分別為（2.30±0.51）分、（0.74±0.13）分，低于對照組，P＞0.05，見表3。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率對比（n，%）

表3 疼痛情況對比（ ，分）

表3 疼痛情況對比（ ，分）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1天 術(shù)后2 d對照組 30 5.63±1.82 2.37±0.37 0.72±0.11觀察組 30 5.49±1.63 2.30±0.51 0.74±0.13 t - 0.3138 0.6085 0.6432 P - 0.7548 0.5452 0.5226

3 討論

腹股溝疝常見患病人群為老年人群，該病出現(xiàn)的主要原因?yàn)楦贡诩∪鈴?qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高。隨著腹股溝疝病情的發(fā)展，疝內(nèi)容物也會出現(xiàn)變化，導(dǎo)致嵌頓，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如腸梗阻、腸絞窄壞死等，威脅患者生命安全。近年來，腹股溝疝患者向老齡化發(fā)展，這類患者常存在基礎(chǔ)性疾病，且疝囊較大，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，比較容易受到各種不利因素的影響。因此，術(shù)前必須對患者情況進(jìn)行評估，針對存在下腹部手術(shù)史者，可以先進(jìn)行腹腔鏡探查，如果患者存在粘連嚴(yán)重，無法進(jìn)行腹膜前分離的情況，這時(shí)就需要考慮進(jìn)行開放手術(shù)。

在腹股溝疝治療中保守治療及手術(shù)治療為常用治療方式，前者僅能緩解患者癥狀，延緩疾病發(fā)展，并不能取得治愈的效果。手術(shù)治療是腹股溝疝一種可靠的方法，復(fù)發(fā)率較低。傳統(tǒng)開放性疝修補(bǔ)術(shù)為臨床常用手術(shù)治療方式，這種術(shù)式治療后，患者會存在明顯的疼痛感，影響患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)取得了較大進(jìn)展。以TAPP和TEP為最常用術(shù)式，這兩種術(shù)式治療方法原理相同，但是入路不同，其原理是在腹膜前間隙置入補(bǔ)片，覆蓋“恥骨肌孔”整個(gè)薄弱區(qū)域，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。臨床很多研究表明，患者的選擇以及醫(yī)師操作水平對TAPP和TEP手術(shù)成功率有著直接影響。因此，手術(shù)治療前，需要綜合考慮患者情況，制定個(gè)體化手術(shù)方案，盡可能規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。TEP直接進(jìn)入腹膜前間隙[2]，在腹膜、腹橫筋膜淺層覆蓋，均行腹膜前修補(bǔ)，均覆蓋直疝、斜疝及股疝的發(fā)源地。TEP因全腹膜外操作，故較TAPP更合理[4]。TAPP是在腹腔內(nèi)將腹膜打開后游離腹膜前間隙，能發(fā)現(xiàn)其他臟器疾病而且進(jìn)行及時(shí)的處理，并且進(jìn)入后能探查發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，大大減少了漏診對患者造成的危害，并且針對嵌頓疝內(nèi)容物的數(shù)形及性質(zhì)，能直接的觀察，更有利于對嵌頓疝進(jìn)行有效處理。疝囊與周圍組織粘連緊密者，這類患者操作存在一定難度，因此建議選擇TAPP。TAPP治療過程中，要求醫(yī)師操作技術(shù)熟練、解剖熟悉，減少術(shù)中不利因素的影響，保證治療安全性。TEP不進(jìn)入腹腔，進(jìn)而保證腹膜完整性，在老年人群較為適用，并且這種治療方式不需要固定補(bǔ)片。進(jìn)而防止對患者神經(jīng)造成損傷，減輕患者疼痛感。但是TEP在腹膜外間隙操作，由于操作空間有效，進(jìn)一步提高了對醫(yī)師技術(shù)的要求，如果操作過程中稍不留意就會導(dǎo)致腹膜穿刺，這時(shí)就需中轉(zhuǎn)為TAPP。TAP能避免腹膜縫合，但是并不能全面的了解疝囊總體情況，術(shù)中存在較大安全風(fēng)險(xiǎn)，因此，醫(yī)師在關(guān)腹前需要進(jìn)腹腔觀察手術(shù)情況，進(jìn)而提高手術(shù)安全性。有研究表明，術(shù)中神經(jīng)損傷是術(shù)后出現(xiàn)疼痛的主要原因，腹股溝區(qū)存在疼痛三角，術(shù)中由于各種操作對神經(jīng)造成損傷，通常情況下，這些疼痛是暫時(shí)的，并且無需進(jìn)行特殊待的處理，疼痛是可以自行緩解的[5]?？梢姡啾扔赥APP，TEP手術(shù)技巧高，難度大，手術(shù)時(shí)間長，進(jìn)而增加患者出血量。本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間（36.83±15.73）min，出血量（12.64±4.75）ml，住院時(shí)間（2.20±1.07）d，少于對照組，P＜0.05，兩組肛門排氣時(shí)間對比，P＞0.05；并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組（3.33%）低于對照組（13.33%），P＜0.05；術(shù)前，兩組VAS評分對比，P＞0.05，術(shù)后1天、2天，觀察組VAS評分分別為（2.30±0.51）分、（0.74±0.13）分，與對照組相比，P＞0.05。需要注意的是在腹股溝疝患者臨床治療中，具體選擇哪種術(shù)式還需對患者病情及實(shí)際情況進(jìn)行綜合考慮，進(jìn)而制定最佳治療方案，一般TAPP可行診斷性探查，發(fā)現(xiàn)隱匿疝，處理嵌頓疝、難復(fù)性疝、滑疝有優(yōu)勢，難度系數(shù)小，手術(shù)適應(yīng)證更廣。

綜上所述，TAPP治療腹股溝疝患者，手術(shù)適應(yīng)證廣，操作難度小，手術(shù)時(shí)間短，治療效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，整體效果優(yōu)于TEP治療，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。