米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣治療老年急性心力衰竭的臨床效果分析

陳桂枝，王益群，應(yīng)婕

（永康市第一人民醫(yī)院1.急診重癥監(jiān)護室，2.心內(nèi)科，浙江 金華321300）

急性心力衰竭是一種常見的急癥，主要是由原發(fā)性心肌病變及心室壓力急性改變造成心肌收縮力下降，無法維持正常排出量，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-2]。急性心力衰竭具有發(fā)病急驟、發(fā)展迅速、預(yù)后差等特點，若不及時治療，可能危及患者生命[3-4]。對急性心力衰竭患者必須快速診斷和緊急搶救，且臨床上需配合呼吸機無創(chuàng)通氣改善患者呼吸窘迫現(xiàn)象[5-6]。米力農(nóng)屬新一代磷酸二酯酶抑制劑，能松弛血管平滑肌，治療心力衰竭效果較好[7-8]。本研究旨在探討米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣治療老年急性心力衰竭患者的臨床效果，及其對血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cystatin C,CysC）和腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2019年9月永康市第一人民醫(yī)院收治的老年急性心力衰竭患者62例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組男性18例，女性13例；年齡65～79歲，平均（72.15±3.74）歲；發(fā)病至入院時間3～34 h，平均（18.93±4.35）h；美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例；冠狀動脈硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）20例，高血壓性心臟病7例，擴張型心肌病4例。對照組男性17例，女性14例；年齡66～78歲，平均（71.74±4.08）歲；發(fā)病至入院時間3～37 h，平均（19.35±4.87）h；NYHA心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級14例，Ⅳ級8例；冠心病21例，高血壓性心臟病6例，擴張型心肌病4例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者發(fā)病48 h內(nèi)入院；③行機械通氣治療，且符合機械通氣治療指征；④年齡65～80歲；⑤左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜40%，且患者NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心律失常及心肌梗死等疾??；②肺、肝、腎臟器嚴(yán)重異常；③惡性腫瘤；④患者意識不清或精神疾病；⑤過敏體質(zhì)者或者有機械通氣禁忌證。

1.3 方法

兩組患者入院后予以基礎(chǔ)治療，如心電圖監(jiān)護、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂，且給予抗血小板聚集、強心、擴張冠狀動脈等藥物，兩組基礎(chǔ)治療無明顯差異。

1.3.1 對照組采用無創(chuàng)機械通氣治療，應(yīng)用美國瑞思邁公司生產(chǎn)的呼吸機（型號：Stellar 100），模式采用S/T，經(jīng)面罩通氣，呼吸相壓力從5 cmH2O開始，間隔5 min以3～5 cmH2O遞增，增加至血氧飽和度＞90%或15～20 cmH2O，最高25 cmH2O，呼氣相壓力4～6 cmH2O，吸氧濃度為35%～100%。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合米力農(nóng)10 mg，首次給藥0.375 μg/（kg·min）靜脈泵入，患者無低血壓，無明顯不適，1 h后改為0.5 μg/（kg·min）靜脈泵入。兩組療程均為7 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 顯效心功能改善2級及以上，主要癥狀消失。

1.4.2 有效心功能改善1級，主要癥狀改善。

1.4.3 無效心功能改善不足1級，主要癥狀無改善?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血氣分析采用血氣分析儀測定血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）和二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）。

1.5.2 心功能采用IE33型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）測定左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension,LVDd）、LVEF和每博輸出量（stroke volume,SV）。

1.5.3 血清CysC和BNP水平采集患者治療前1 d與治療7 d末清晨空腹靜脈血5 ml，分離血清，離心半徑15 cm，離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，采用酶聯(lián)免疫法測定血清CysC和BNP水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組與對照組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.292，P=0.038），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較（n=31）

2.2 兩組血氣分析指標(biāo)的變化

兩組治療前后PaO2和PaCO2的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)的差值比較（n=31，mmHg，±s）

表2 兩組治療前后血氣分析指標(biāo)的差值比較（n=31，mmHg，±s）

組別PaO2 PaCO2觀察組對照組t值P值30.95±3.24 17.47±2.76 17.634 0.000 17.54±2.12 8.98±1.29 19.205 0.000

2.3 兩組心功能指標(biāo)的變化

兩組治療前后LVDd、LVEF和SV的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的差值比較（n=31，±s）

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)的差值比較（n=31，±s）

組別LVDd/mm LVEF/%SV/ml觀察組對照組t值P值13.69±1.63 7.52±0.87 18.593 0.000 12.84±1.35 6.15±0.98 22.328 0.000 11.12±1.98 5.89±0.92 13.337 0.000

2.4 兩組血清CysC和BNP水平的變化

兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較（n=31，±s）

表4 兩組治療前后血清CysC和BNP的差值比較（n=31，±s）

組別CysC/（mg/L）BNP/（pg/ml）觀察組對照組t值P值30.95±3.24 17.47±2.76 17.634 0.000 17.54±2.12 8.98±1.29 19.205 0.000

3 討論

急性心力衰竭是主要臨床表現(xiàn)為心輸出量減少、肺毛細血管楔壓增加、組織充血及組織低灌注等的一組臨床綜合征[10-11]。采取及時有效的治療方法尤為關(guān)鍵。機械通氣是急性心力衰竭主要的治療手段，不僅能夠提高患者吸氧濃度，而且能夠克服氣道阻力，改善患者肺通氣功能；機械通氣能緩解患者呼吸肌疲勞，降低呼吸肌耗氧量，從而降低心臟負擔(dān)，減輕肺水腫，改善低氧血癥；機械通氣還能降低左心前負荷，改善心功能[12]。無創(chuàng)呼吸機具有操作簡單、靈活、無創(chuàng)等特點，可降低患者痛苦和恐懼感，患者及其家屬容易接受并配合[13-14]。米力農(nóng)可通過松弛血管平滑肌，降低患者心臟前后負荷、體循環(huán)血管阻力、肺動脈壓，增加心輸出量；同時阻礙環(huán)磷腺苷的降解，導(dǎo)致細胞內(nèi)cAMP水平上升，激活多種蛋白激酶，造成收縮期心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度增加，心肌收縮力提高[15-17]。采用米力農(nóng)治療急性心力衰竭患者的優(yōu)點主要是針對病因治療，增強正性心肌作用和促進血管擴張，可安全有效地治療急性心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，由此可見急性心力衰竭患者應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣可獲得良好的臨床效果；觀察組治療前后PaO2和PaCO2的差值大于對照組，觀察組治療前后LVDd、LVEF和SV的差值大于對照組，提示急性心力衰竭患者應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣可改善患者血氧和心功能。

CysC可從腎小球自由濾過，被腎小管重吸收，是反映腎小球濾過率的有效指標(biāo)，同時也可作為評估急性心力衰竭預(yù)后的一種可靠指標(biāo)，且被證實與心血管疾病密切相關(guān)[18-19]。心力衰竭患者早期血清CysC水平呈逐年上升趨勢，其水平較高時可對心力衰竭作出獨立預(yù)測[20]。BNP主要由心室肌細胞合成與分泌，可擴血管、利鈉、利尿，抑制醛固酮分泌和交感神經(jīng)分泌等多種心血管效應(yīng)。當(dāng)機體出現(xiàn)心室負荷過重時，全身及局部激素可參與心肌、血管的適應(yīng)性變化，激活腦鈉肽系統(tǒng)[21]。有研究顯示，急性心力衰竭患者血清BNP水平高于健康體檢者[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后血清CysC和BNP的差值大于對照組，由此可見急性心力衰竭患者應(yīng)用米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣可降低血清CysC和BNP水平。

綜上所述，米力農(nóng)聯(lián)合機械通氣治療老年急性心力衰竭患者效果明顯，可明顯降低CysC和BNP水平，改善患者血氧和心功能。