陳彥芳,謝日華,李萌,胡文星,梁映梅
分娩通常被認(rèn)為是一個(gè)自然過(guò)程,但19.74%~45.03%女性認(rèn)為分娩是一種創(chuàng)傷[1],且有1.52%~6.37%產(chǎn)婦發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic Stress Disorder, PTSD)[2]。產(chǎn)后PTSD是指產(chǎn)婦分娩后發(fā)生的延遲性精神應(yīng)激障礙,其主要癥狀為再次體驗(yàn)分娩過(guò)程的負(fù)面感覺(jué),回避與分娩相關(guān)的一切事物,警覺(jué)性增高,處于過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)。產(chǎn)后PTSD不僅會(huì)降低母親的社會(huì)功能和心理功能,影響親子關(guān)系的建立、伴侶及家庭關(guān)系的和諧,而且會(huì)影響嬰兒的認(rèn)知、情緒和發(fā)展,其負(fù)面影響會(huì)持續(xù)1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間[3]。近年來(lái),從分娩創(chuàng)傷應(yīng)激的視角關(guān)注產(chǎn)婦精神心理健康問(wèn)題已成為熱點(diǎn)。本研究旨在通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究探討產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素,以期為產(chǎn)后PTSD早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供參考。
1.1對(duì)象 于2019年10月至2020年6月在本院招募待產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎活產(chǎn);②年齡18~45歲;③計(jì)劃產(chǎn)后42 d返回本院進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查;④同意參與本研究,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①重大身體創(chuàng)傷史;②有認(rèn)知障礙、心理創(chuàng)傷史、精神病史及精神病家族史;③嚴(yán)重慢性疾病史。
1.2方法
1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問(wèn)卷。采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷收集社會(huì)人口學(xué)資料和產(chǎn)科資料。社會(huì)人口學(xué)資料包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、家庭年收入、家庭支持程度等;產(chǎn)科資料包括產(chǎn)次、流產(chǎn)史、有無(wú)害怕分娩、分娩方式、新生兒性別、新生兒出生體質(zhì)量、早吸吮/早接觸、母嬰同室、是否純母乳喂養(yǎng)等。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙清單-平民版(PTSD Checklist-Civilian version,PCL-C)。該量表由Weathers等[4]編制,包括再體驗(yàn)癥狀群(5個(gè)條目)、回避癥狀群(7個(gè)條目)、高警覺(jué)癥狀群(5個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“一點(diǎn)也不”計(jì)1分,“極度”計(jì)5分,總分17~85分,得分越高,PTSD風(fēng)險(xiǎn)越高。量表單個(gè)條目得分≥3分作為該癥狀陽(yáng)性臨界值;再體驗(yàn)癥狀群中至少滿(mǎn)足1項(xiàng)者為陽(yáng)性,回避癥狀群與高警覺(jué)癥狀群至少滿(mǎn)足2項(xiàng)者為該癥狀群陽(yáng)性。該量表漢化版本建議以38分作為劃界標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究采用該量表的漢化版本。
1.2.2調(diào)查方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后,研究者嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)招募待產(chǎn)婦,調(diào)查前解釋本研究目的并取得其書(shū)面同意。采用問(wèn)卷調(diào)查的方式,住院分娩期間收集一般資料,產(chǎn)后42 d在本院產(chǎn)科門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)后PTSD測(cè)評(píng)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.1雙人錄入數(shù)據(jù),設(shè)置質(zhì)量控制程序,并進(jìn)行一致性和邏輯核查。采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1產(chǎn)婦一般資料 共招募產(chǎn)婦750例,其中714例(95.20%)產(chǎn)后42 d完成PCL-C測(cè)評(píng)并納入最后分析。714例產(chǎn)婦的年齡18~45(28.15±4.92)歲;已婚639例,未婚75例。文化程度:初中以下17例,高中/中專(zhuān)514例,大專(zhuān)以上183例。職業(yè):工人109例,公務(wù)員68例,專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員81例,個(gè)體64例,家庭主婦392例。年收入:<3萬(wàn)元185例, (3~10)萬(wàn)元512例,(10~20)萬(wàn)元17例。家庭支持程度:低55例,中等261例,高398例。334例有流產(chǎn)史;280例為初產(chǎn)婦;害怕分娩419例。陰道分娩429例,擇期剖宮產(chǎn)235例,急診剖宮產(chǎn)50例。新生兒:男嬰372例,女?huà)?42例;出生體質(zhì)量2 280~4 350(3 196.2±403.4)g;576例新生兒實(shí)施早吸吮/早接觸及母嬰同室。
2.2產(chǎn)婦PCL-C測(cè)評(píng)情況 714例產(chǎn)婦中,PTSD陽(yáng)性68例(9.52%)。產(chǎn)婦PCL-C測(cè)評(píng)情況,見(jiàn)表1。
表1 產(chǎn)婦PCL-C測(cè)評(píng)情況(n=714)
2.3產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的單因素分析 不同年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、年收入、家庭支持程度、流產(chǎn)史、新生兒性別等產(chǎn)婦PTSD發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,見(jiàn)表2。
表2 產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 例
2.4產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的多因素分析 研究顯示,產(chǎn)后PTSD混雜因素包括職業(yè)[6]、經(jīng)濟(jì)收入[7]。因此,以PTSD是否陽(yáng)性為因變量(0=否,1=是),初次分娩(0=否,1=是)、害怕分娩(0=否,1=是)、分娩方式(以陰道分娩為對(duì)照設(shè)置啞變量)、職業(yè)(以工人為對(duì)照設(shè)置啞變量)、經(jīng)濟(jì)收入[以(10~20)萬(wàn)元為對(duì)照設(shè)置啞變量]作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,初次分娩、害怕分娩、剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。
表3 產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的Logistic回歸分析
3.1產(chǎn)后PTSD陽(yáng)性率 分娩過(guò)程中的多種因素可使產(chǎn)婦產(chǎn)生壓力感,從而導(dǎo)致心理失調(diào)甚至心理創(chuàng)傷。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道,產(chǎn)后PTSD陽(yáng)性率為5.26%~16.33%[6-7]。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),全球普通產(chǎn)婦產(chǎn)后4~6周PTSD發(fā)生率為4.0%[2]。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后PTSD陽(yáng)性率為9.52%。提示產(chǎn)后PTSD需引起醫(yī)護(hù)人員的重視。由于研究對(duì)象的社會(huì)文化背景差異性,加之研究設(shè)計(jì)的方法、調(diào)查時(shí)間、評(píng)估工具等因素不同,國(guó)內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后PTSD發(fā)生率報(bào)道結(jié)果存在一定差異。本研究中,再體驗(yàn)癥狀群陽(yáng)性率為14.15%,該癥狀群是指由于分娩給產(chǎn)婦造成不同程度的心理負(fù)擔(dān),使產(chǎn)婦容易反復(fù)出現(xiàn)不由自主的回憶、情景再現(xiàn)甚至肢體感覺(jué)?;乇馨Y狀群陽(yáng)性率為6.02%,該癥狀群是指由于分娩帶來(lái)的壓力,產(chǎn)婦表現(xiàn)出與外界疏遠(yuǎn)、隔離,或逃避與分娩相關(guān)的人、事及情景等。高警覺(jué)癥狀群陽(yáng)性率為18.77%,該癥狀群是指由于分娩對(duì)產(chǎn)婦造成生理的不適感及心理的沉重負(fù)擔(dān),使孕婦敏感多思、精神緊張,對(duì)周?chē)娜嘶蛭镞^(guò)度應(yīng)激。產(chǎn)婦高警覺(jué)癥狀群陽(yáng)性率最高,可能與應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌改變有關(guān)[8]。
3.2產(chǎn)后PTSD的影響因素分析
3.2.1產(chǎn)次 本研究顯示,初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險(xiǎn)高。究其原因,一是由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn),初產(chǎn)婦更容易對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼感,增加負(fù)面分娩體驗(yàn),從而導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD的發(fā)生[9]。二是與經(jīng)產(chǎn)婦相比,初產(chǎn)婦在主觀上對(duì)疼痛更加敏感,從而放大分娩疼痛感[10],一項(xiàng)納入13項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述表明分娩疼痛是誘發(fā)產(chǎn)后PTSD的高危因素[11]。三是初產(chǎn)婦產(chǎn)后自我效能較低,在新生兒護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等方面經(jīng)驗(yàn)不足,易產(chǎn)生疲倦感,從而加重分娩相關(guān)的負(fù)面情緒[12]。在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)初產(chǎn)婦孕期保健、分娩相關(guān)知識(shí)、新生兒護(hù)理和母乳喂養(yǎng)等知識(shí)的健康教育,降低初產(chǎn)婦因缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)所帶來(lái)的分娩恐懼感,同時(shí)提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后自我效能,有效預(yù)防初產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的發(fā)生。
3.2.2害怕分娩 害怕分娩是孕產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生的一種主觀負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示,害怕分娩是產(chǎn)后PTSD的危險(xiǎn)因素。日本一項(xiàng)研究表明,害怕分娩是初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD的重要預(yù)測(cè)因子[13],與本研究結(jié)果一致。害怕分娩增加產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險(xiǎn),一是害怕分娩增加產(chǎn)婦的負(fù)面分娩體驗(yàn),包括害怕分娩疼痛、擔(dān)心在分娩過(guò)程中失去行為控制能力、擔(dān)心過(guò)多的醫(yī)療干預(yù),如會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)等,繼而增加產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。二是害怕分娩導(dǎo)致產(chǎn)婦更加擔(dān)心新生兒健康。張素云等[16]調(diào)查570名孕婦產(chǎn)期心理狀態(tài),發(fā)現(xiàn)具有害怕分娩情緒的孕婦更擔(dān)心在分娩過(guò)程中發(fā)生母嬰死亡、新生兒腦癱、難產(chǎn)等意外。鑒此,應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教,如胎心自我監(jiān)護(hù)、分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)等,產(chǎn)前模擬分娩,增加產(chǎn)婦自然分娩的信心;產(chǎn)時(shí)開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩和無(wú)痛分娩等項(xiàng)目,減輕產(chǎn)婦的分娩不適感,增加分娩滿(mǎn)意度;產(chǎn)后積極為產(chǎn)婦提供心理護(hù)理,指導(dǎo)家屬多傾聽(tīng)、支持、陪伴產(chǎn)婦。
3.2.3分娩方式 ①擇期剖宮產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示,擇期剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩產(chǎn)婦的1.560倍。擇期剖宮產(chǎn)是一種創(chuàng)傷性手術(shù),可影響產(chǎn)婦的生理機(jī)制,促使其機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),從而導(dǎo)致產(chǎn)婦生理及心理上的創(chuàng)傷[17]。研究表明,擇期剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂、胎盤(pán)前置、異位妊娠等風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[18-19]。擇期剖宮產(chǎn)的這些負(fù)面影響給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān),從而導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD發(fā)生增加。②急診剖宮產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的2.146倍。除上述擇期手術(shù)帶來(lái)的負(fù)面影響外,急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦毫無(wú)心理準(zhǔn)備,加之急診剖宮產(chǎn)多病情緊急,可能對(duì)母兒結(jié)局產(chǎn)生不良影響。研究顯示,與擇期剖宮產(chǎn)相比,急診剖宮產(chǎn)更容易產(chǎn)生不愉快的分娩體驗(yàn)[20]。急診剖宮產(chǎn)是一種緊急且具有創(chuàng)傷性的手術(shù),影響產(chǎn)婦的免疫功能、應(yīng)激調(diào)節(jié)能力,且在術(shù)后麻醉藥作用逐漸消退之后,疼痛感會(huì)顯著加劇,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性炎癥反應(yīng)[21]。有研究表明,急診剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)婦發(fā)生臨床相關(guān)精神問(wèn)題的易感性[22]。因此,需倡導(dǎo)自然分娩,嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征以減少剖宮產(chǎn)率,并對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦加強(qiáng)健康教育及心理護(hù)理,使產(chǎn)婦安然度過(guò)圍手術(shù)期,降低剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的心理和生理創(chuàng)傷。
本研究表明,產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD發(fā)生率較高,初次分娩、害怕分娩、剖宮產(chǎn)是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,需引起醫(yī)護(hù)人員重視。本研究為單中心研究,有待開(kāi)展多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。