繼發(fā)性膽總管結(jié)石外科治療策略研究

張井虹，尚海濤，劉軍艦，陳帥，李忠廉△

繼發(fā)性膽總管結(jié)石（secondary common bile duct stone，SCBDS）指膽囊內(nèi)結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管，是常見(jiàn)的膽道外科疾病，排入膽總管的結(jié)石可造成膽道梗阻，誘發(fā)急性膽絞痛、黃疸、肝損害，甚至引發(fā)急性感染、膽道休克、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命，需要及時(shí)行外科手術(shù)治療［1］。與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管探查T管引流術(shù)比較，腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）并一期縫合或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影檢查（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，

ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭肌切開(kāi)取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）均具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于臨床。2種方法各具特色，各有適應(yīng)證，均可達(dá)到治療SCBDS的目的，但哪種才是最理想的治療方式目前仍有爭(zhēng)議［2-3］。為充分比較2種方式治療SCBDS的近遠(yuǎn)期臨床效果、安全性、經(jīng)濟(jì)性以及各自的適應(yīng)證，本研究對(duì)天津市南開(kāi)醫(yī)院肝膽外科2018年8月—2019年8月接受上述2種外科方法治療的SCBDS患者的臨床資料進(jìn)行分析并隨訪，以期對(duì)SCBDS患者的外科治療策略選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SCBDS確診患者。（2）年齡大于18歲。（3）成功完成膽囊切除術(shù)（LC）+LCBDE并膽總管一期縫合術(shù)或成功完成ERCP+EST并二期行LC。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往已行膽囊切除手術(shù)。（2）既往曾行EST術(shù)。（3）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。（4）合并肝膽惡性腫瘤。（5）合并有膽總管囊性擴(kuò)張癥。（6）合并需要緊急外科處理的急性膽源性胰腺炎。共納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的SCBDS患者188例，依據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡一期縫合組和內(nèi)鏡取石組。一期縫合組65例，男24例，女41例；內(nèi)鏡取石組123例，男67例，女56例。

1.2 診斷與鑒別診斷 患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查包括腹部彩超、腹部CT及磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝膽胰腺腫瘤及膽管擴(kuò)張癥。

1.3 治療方法的選擇策略及操作步驟 根據(jù)我科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，LC+LCBDE并膽總管一期縫合術(shù)的適應(yīng)證為：（1）膽總管直徑≥1 cm。（2）膽總管末端乳頭括約肌無(wú)狹窄，膽總管下端通暢。（3）術(shù)中行膽道鏡取石后肝內(nèi)外膽管無(wú)殘余結(jié)石。（4）膽總管壁局部無(wú)嚴(yán)重的炎癥水腫。（5）患者全身狀態(tài)良好，無(wú)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及影響愈合的因素。術(shù)中首先游離膽囊管，使用可吸收夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，以防膽囊內(nèi)小結(jié)石術(shù)中掉入膽總管。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)石大小，于膽囊管、肝總管、膽總管匯合處近膽囊管側(cè)順行切開(kāi)膽總管前壁0.5~0.7 cm，經(jīng)切口進(jìn)入膽道鏡，首先檢查遠(yuǎn)端膽管，觀察膽管壁的炎癥情況，有無(wú)膽汁淤積化膿和膽道狹窄。使用高彈取石網(wǎng)籃將遠(yuǎn)端膽管內(nèi)結(jié)石取出。結(jié)石取凈后調(diào)轉(zhuǎn)膽道鏡方向，檢查肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張、炎癥及殘留結(jié)石。確認(rèn)無(wú)結(jié)石后膽道鏡直視下于近乳頭開(kāi)口處使用20 mL注射器注射常溫的生理鹽水，觀察乳頭開(kāi)閉功能及注水有無(wú)反流。若使用外徑2 mm取石網(wǎng)籃套管能順利通過(guò)括約肌開(kāi)口，可確定為膽總管遠(yuǎn)端十二指腸乳頭括約肌功能良好無(wú)狹窄。根據(jù)膽管壁情況使用4-0或5-0可吸收線連續(xù)縫合膽總管切口，也可使用4-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合膽管切口至膽囊管近端，可吸收夾夾閉膽囊管近端，兩夾之間剪斷膽囊管，順行切除膽囊，見(jiàn)圖1A～E。

內(nèi)鏡取石組聯(lián)合二期腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊哂诒O(jiān)測(cè)性麻醉下經(jīng)口進(jìn)入十二指腸鏡到達(dá)乳頭處，經(jīng)乳頭插管行ERCP檢查，明確結(jié)石部位、大小、數(shù)量及軟硬程度后，根據(jù)結(jié)石大小行EST［用退刀法11點(diǎn)方向，乳頭口小切開(kāi)（＜1/3）］，并根據(jù)需要行乳頭球囊擴(kuò)張，插入取石網(wǎng)籃取石，再次造影確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留，術(shù)后常規(guī)經(jīng)導(dǎo)絲置鼻膽管（BD管）引流。如恢復(fù)良好，于術(shù)后2～3 d行腹腔鏡下LC。

1.4 臨床指標(biāo)觀察及隨訪 觀察指標(biāo)包括2組患者年齡、性別、是否合并急性膽管炎、腹部手術(shù)史、術(shù)前合并疾病、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、膽總管直徑以及結(jié)石的數(shù)量、大小、性狀，總住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥。合并疾病指患者患有1種或1種以上主要器官的慢性疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病等。術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括膽瘺、膽管狹窄、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、穿孔、出血、殘余結(jié)石等。所有患者術(shù)后隨訪1年?；颊叱鲈汉?周常規(guī)門診復(fù)查，1年電話隨訪或門診復(fù)查，有條件的患者復(fù)查MRCP（圖1F）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果 除性別外，2組間一般資料、術(shù)前膽總管結(jié)石情況、術(shù)前合并慢性疾病情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1~3。

2.2 2組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 一期縫合組患者總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均較內(nèi)鏡取石組少（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者手術(shù)均順利完成，均無(wú)死亡病例，無(wú)出血、穿孔、急性胰腺炎等近期并發(fā)癥。一期縫合組有2例（3.1%）術(shù)后發(fā)生輕微膽瘺，引流3 d后膽瘺均消失。內(nèi)鏡取石組ERCP術(shù)后有21例（17.1%）出現(xiàn)高淀粉酶血癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.510，P＜0.05）。予以禁食水、抑酶等治療后1～15 d，再行LC。術(shù)后1年隨訪2組患者均無(wú)膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

Fig.1 The procedure of common bile duct exploration and imaging before and after surgery圖1 膽總管探查手術(shù)過(guò)程及前后影像學(xué)比較

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups表1 2組一般臨床資料比較

Tab.2 Preoperative images showed the status of common bile duct stones between the two groups表2 2組術(shù)前影像所見(jiàn)膽總管結(jié)石情況 ［例（%）］

3 討論

SCBDS行膽總管探查取石并留置T管引流是傳統(tǒng)術(shù)式，其目的在于防止發(fā)生膽瘺及膽管狹窄，保留膽管通道，便于殘余結(jié)石經(jīng)竇道取出，缺點(diǎn)是術(shù)后存在遠(yuǎn)期膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)的誘因［4］。Estellés Vidagany等［5］報(bào)道傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.3%~27.5%，帶管期間可發(fā)生T管移位、水電解質(zhì)失衡，取出T管后可發(fā)生膽汁性腹膜炎、膽瘺、狹窄等，此類并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)穩(wěn)定。He等［6］報(bào)道T管竇道形成的時(shí)間較長(zhǎng)，拔管時(shí)間一般在術(shù)后3~4周，延長(zhǎng)了患者的康復(fù)時(shí)間，T管拔除后由于T管竇道尚未形成，很可能發(fā)生膽瘺及膽汁性腹膜炎。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)、膽道鏡技術(shù)及外科縫線的不斷進(jìn)步，為盡量避免上述不足，一階段LC+LCBDE并膽總管一期縫合術(shù)或分階段ERCP+EST+LC已成為當(dāng)前SCBDS的主要治療方式［7-8］。在掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下LCBDE術(shù)并膽總管一期縫合相較內(nèi)鏡取石的最大優(yōu)勢(shì)在于保護(hù)了十二指腸乳頭擴(kuò)約肌的正常功能，避免了因括約肌被破壞造成的膽道反流、感染及括約肌功能失調(diào)，且住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，在加快病床周轉(zhuǎn)速度的同時(shí)最大程度降低了醫(yī)療費(fèi)用［9］。在本研究中一期縫合組患者總住院時(shí)間、住院費(fèi)用均相對(duì)較少，術(shù)中使用纖維膽道鏡可直視下探查肝內(nèi)外膽管情況，向上可以延伸至左右肝內(nèi)二級(jí)膽管，向下可達(dá)十二指腸乳頭，最大限度避免了結(jié)石的殘留［10］。

Tab.3 Preoperative chronic diseases before operation between the two groups表3 2組術(shù)前合并慢性疾病情況［例（%）］

Tab.4 Comparison of health economical evaluation between the two groups表4 2組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

對(duì)于膽總管直徑正常的SCBDS患者并不能施行術(shù)中膽道鏡下取石并一期縫合，膽道鏡進(jìn)入膽總管較為困難，且縫合后易造成膽瘺及膽管的狹窄，此時(shí)內(nèi)鏡下取石則更具優(yōu)勢(shì)?；颊吆喜⒓毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎?、重癥急性膽源性胰腺炎、壺腹部結(jié)石嵌頓或有嚴(yán)重合并癥無(wú)法耐受全麻下手術(shù)時(shí)，內(nèi)鏡治療則是更好的選擇［7-8］。EST術(shù)后出血、胃腸道穿孔及相關(guān)性胰腺炎是內(nèi)鏡下治療的主要近期并發(fā)癥，ERCP術(shù)后胰腺炎一般表現(xiàn)為血尿淀粉酶升高，上腹部劇烈疼痛、腹脹等癥狀。在本研究中內(nèi)鏡取石組ERCP術(shù)后有21例24 h內(nèi)血淀粉酶升高，但沒(méi)有陽(yáng)性癥狀和體征提示為急性胰腺炎，予以抑酶治療后均治愈。EST術(shù)遠(yuǎn)期可造成Oddi括約肌功能永久性喪失，破壞十二指腸與膽道的自然屏障，十二指腸液反流可造成膽管炎、膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，雖然十二指腸乳頭小切開(kāi)技術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)已應(yīng)用于臨床，但仍無(wú)法從根本上改變其對(duì)括約肌功能的影響。有報(bào)道指出患者EST術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中罹患膽管癌的發(fā)生率大大提高，尤其是肥胖患者和老年患者［11-12］，均與膽道反流有關(guān)。內(nèi)鏡下治療相較于開(kāi)腹手術(shù)的另一不足則是一次性耗材的費(fèi)用較高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

既往認(rèn)為膽管一期縫合術(shù)最主要的并發(fā)癥是膽瘺和膽管狹窄［13-14］。本研究中有2例（3%）發(fā)生輕度膽瘺，予以充分引流后迅速痊愈；1年期隨訪未見(jiàn)膽管狹窄發(fā)生。膽瘺的原因與患者膽管壁的厚度及術(shù)者的縫合技巧有關(guān)，當(dāng)患者膽管壁較薄時(shí)，應(yīng)使用更細(xì)的帶線縫合針及輕柔準(zhǔn)確的縫合技術(shù)，方能有效避免膽管壁的撕裂及針孔的滲漏［15］。

綜上所述，2種微創(chuàng)治療技術(shù)治療SCBDS均是有效和安全的，各有優(yōu)點(diǎn)及不足。臨床決策中既要考慮治療的安全性、有效性，又要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡可能縮短患者的住院治療時(shí)間并降低醫(yī)療費(fèi)用。SCBDS患者首選行腹腔鏡下一期縫合手術(shù)治療，相較內(nèi)鏡取石住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低且不破壞正常生理結(jié)構(gòu)；但患者膽總管無(wú)擴(kuò)張的情況下，內(nèi)鏡取石治療仍具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。