駐高原藏族士兵平原療養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)心電圖危急值臨界1例

陳向東 吳震中 蔡文杰

患者男性，藏族，24歲，武警駐高原戰(zhàn)士。久居高原，駐地海拔4 500 m。該士兵初入平原，于2021年1月4日至空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)三區(qū)療養(yǎng)體檢。既往身體健康，一般情況良好，無(wú)臨床不適癥狀。身高180 cm，體重79 kg，血壓114/53 mmHg。1月6日常規(guī)心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，安靜時(shí)心率37次/min，運(yùn)動(dòng)后心率43次/min。心臟超聲檢查示：心臟結(jié)構(gòu)、大小、功能均未見(jiàn)明顯異常。1月8日24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：最快心率99次/min（8∶41∶50），最慢心率27次/min（3∶27∶29），見(jiàn)圖1A；夜晚平均心率39次/min，白天平均心率54次/min，24 h平均心率46次/min；PP間期延長(zhǎng)≥2 s，內(nèi)不見(jiàn)P波或QRS波，延長(zhǎng)的PP間期與基本竇性PP間期之間無(wú)公倍數(shù)關(guān)系，提示：（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩，（2）竇性停搏，停搏總數(shù)990次，最長(zhǎng)停搏時(shí)間2.77 s（4∶50∶04），見(jiàn)圖1B；24 h正常竇性RR間期的總體標(biāo)準(zhǔn)差325.8 ms，24 h每5 min RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差335.25 ms，24 h相鄰連續(xù)性竇性RR間期差值的均方根169.17 ms，24 h相鄰RR間期差值＞50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比67.51%，提示心率變異性增加。血檢異常指標(biāo)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.61×1012/L，血紅蛋白206.1 g/L，紅細(xì)胞壓積61.9%，直接膽紅素25.3 μmol/L，間接膽紅素18.5 μmol/L，甘油三酯1.92 mmol/L，尿酸432 μmol/L。甲狀腺功能正常。腹部、甲狀腺超聲檢查均正常。臨床判斷心電圖危急值臨界，建議至中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院接受住院治療。該士兵自述無(wú)任何不適，拒絕住院，1月15日療養(yǎng)期滿(mǎn)順利出院。返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖大致正常，心率75次/min。

討論患者心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，輕者可引起頭暈、胸悶、乏力，嚴(yán)重者可引起心動(dòng)過(guò)緩性心肌病、暈厥，甚至心源性猝死。心電圖危急值是指可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化甚至危及患者生命的心電圖改變[1]，如常規(guī)心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期（≥3 s）、平均心室率＜35次/min，動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)3次以上≥3 s的長(zhǎng)RR間期[2]。危急值臨界是指檢查結(jié)果臨近危急值，但未達(dá)到危急值標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)復(fù)查后結(jié)合臨床判定為危急值臨界，提示臨床上可以進(jìn)行前置干預(yù)治療[3]。本例士兵的心電圖出現(xiàn)了危急值臨界表現(xiàn)，即竇性心動(dòng)過(guò)緩（37次/min），竇性停搏（最長(zhǎng)RR間期2.77 s）；但是24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示心率變異性并未降低。由于該患者久居高原，初入平原時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)高原脫適應(yīng)的臨床表現(xiàn)，因此需密切關(guān)注，如情況進(jìn)一步發(fā)展，應(yīng)立即處理，以避免心源性猝死。本例士兵在療養(yǎng)期間被重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，但未進(jìn)行針對(duì)性治療，療養(yǎng)期滿(mǎn)順利出院、返回高原駐地。醫(yī)生囑其回駐地后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖示：大致正常心電圖，心率75次/min。筆者分析該士兵的心電圖在高原、平原兩地發(fā)生明顯改變的原因，極可能是高原脫適應(yīng)期自主神經(jīng)功能失衡導(dǎo)致的，表現(xiàn)為環(huán)境變化因素解除后心電圖即恢復(fù)正常，臨床上無(wú)任何不適癥狀。

圖1 駐藏士兵的24 h動(dòng)態(tài)心電圖（A：最慢心率；B：竇性停搏）

高原地理環(huán)境特殊，空氣稀薄，人體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，高原氣候條件多變，人們的生活飲食習(xí)慣與平原地區(qū)也有明顯區(qū)別。因此，高原生活會(huì)對(duì)人體會(huì)產(chǎn)生影響，特別是在心血管方面，一般認(rèn)為藏族人群為高原適應(yīng)群體，其心動(dòng)過(guò)緩的比例高于漢族人[4]。然而，當(dāng)久居高原的藏族人初入平原地區(qū)也存在高原脫適應(yīng)的問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道久居高原者進(jìn)入平原地區(qū)時(shí)，50%～80%的人會(huì)出現(xiàn)嗜睡、心悸、心律失常、頭暈、渾身乏力等臨床癥狀，血檢指標(biāo)也可能出現(xiàn)異常[5]。正常人體心臟的跳動(dòng)電信號(hào)由竇房結(jié)起源，竇房結(jié)的電生理活動(dòng)受迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同支配作用，通過(guò)它們持續(xù)不間斷的互相轉(zhuǎn)變來(lái)滿(mǎn)足調(diào)節(jié)人體心臟跳動(dòng)的需要，而恰當(dāng)?shù)拿宰呱窠?jīng)張力是人體心臟自我保護(hù)和調(diào)節(jié)的重要機(jī)制。久居高原的藏族人進(jìn)入平原后易出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力增高，導(dǎo)致心率減慢。由迷走神經(jīng)張力增高引起的竇性停搏，一般預(yù)后良好。心率變異性能反映和評(píng)估迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)活性張力及平衡性，心率變異性降低與心血管疾病的發(fā)生有一定的關(guān)系，可作為心血管疾病早期診斷和預(yù)防的參考指標(biāo)[6]。本例駐藏士兵心率變異性增加，說(shuō)明本身并無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病預(yù)警信號(hào)，符合高原初入平原者高原脫適應(yīng)期迷走神經(jīng)活性增高、交感神經(jīng)活性降低的表現(xiàn)。心率變異性主要反映竇房結(jié)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)水平，但由于心率變異性指標(biāo)的靈敏度和特異度較低[7]，所以臨床上還用心率減速力來(lái)量化迷走神經(jīng)張力，以預(yù)警猝死的危險(xiǎn)性。心率變異性與心率減速力結(jié)合，可以讓臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷竇性心動(dòng)過(guò)緩的危險(xiǎn)程度，從而識(shí)別高危人群并給予精準(zhǔn)干預(yù)，以避免心源性猝死的發(fā)生。

通過(guò)本案例，建議曾有過(guò)嚴(yán)重高原脫適應(yīng)心電圖表現(xiàn)的駐高原藏族士兵再次療養(yǎng)時(shí)，盡量選擇有一定海拔高度的準(zhǔn)高原地區(qū)，避免直接進(jìn)入平原地區(qū)。如果必須進(jìn)入平原地區(qū)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，如借助基于5G網(wǎng)絡(luò)的心電圖遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)作實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)危急值應(yīng)立即處理，以免發(fā)生嚴(yán)重的心血管事件。