超聲心動圖參數(shù)對射頻導(dǎo)管消融術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)的評估價值分析

朱忠靜 徐本華

心房顫動（下稱房顫）是臨床上常見的由心血管疾病引起的心律失?，F(xiàn)象，患病概率隨年齡增加而增加，有研究表明大約有5%～15%的80歲以上老年人會發(fā)生房顫[1]。房顫可導(dǎo)致充血性心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病，極大影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[2]。射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）是一種新型治療房顫的手段，尤其適用于抗心律失常藥物治療有效患者，但接受消融治療患者仍存在較高房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究通過比較房顫復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的消融患者超聲心動圖參數(shù)，分析超聲心動圖參數(shù)對心房顫動（下稱房顫）患者消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的評估價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年8月至2019年8月在余姚市中醫(yī)醫(yī)院住院行房顫消融術(shù)的非瓣膜性房顫患者92例，男44例，女48例；年齡48～71（59.70±4.51）歲；依據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分為房顫復(fù)發(fā)組50例和房顫未復(fù)發(fā)組42例。房顫復(fù)發(fā)評價標(biāo)準(zhǔn)為接受消融術(shù)后按常規(guī)術(shù)后治療方案接受華法林、胺碘酮等藥物治療及心電圖監(jiān)測，3個月后復(fù)查心電圖并進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)房顫。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)和房顫消融術(shù)的指征參考《2014年房顫患者管理指南》[3]；（2）心電圖或24 h動態(tài)心電圖明確證實(shí)房顫；（3）超聲心動圖檢查無心臟瓣膜病變；（4）抗心律失常藥物治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有風(fēng)濕性心臟病、瓣膜修復(fù)、人工瓣膜置換術(shù)史；（2）已接受正規(guī)的抗凝治療且伴有凝血機(jī)制異常；（3）近6個月內(nèi)有顱內(nèi)出血、消化道出血、接受過外科手術(shù)治療；（4）患者有嚴(yán)重疾病，并發(fā)感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病，預(yù)期壽命不到1年；（5）隨訪失聯(lián)。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號：2019071），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集患者的一般資料，包括吸煙史、飲酒史、既往心血管類疾病[充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischaemic attack，TIA）、血管疾病]發(fā)生史、抗凝藥使用情況等。

1.2.2 超聲心動圖檢查采用美國GE公司LOGIQ E9彩色超聲，探頭頻率為2.5～5 MHz，患者取平臥位或左側(cè)臥位，監(jiān)測心尖兩腔、四腔切面并同步采集心電圖，以T波終點(diǎn)為心室收縮末期，所有切面均連續(xù)采集3個心動周期動態(tài)圖像，于左心室長軸切面計算左心房前后徑（left atrial anteroposterior diameter，LAD）并利用心尖兩腔切面、四腔切面Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），于心尖四腔切面測量舒張早期室間隔二尖瓣環(huán)速度（mitral annulus velocity in early diastolic period，e’）并計算舒張早期二尖瓣血流與室間隔二尖瓣環(huán)速度比值（ratio of early diastolic mitral flow to septal mitral annular velocity，E/e’），采用經(jīng)食管超聲心動圖掃查左心耳并測量左心耳流速。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，房顫復(fù)發(fā)組合并血管類疾病比例高于房顫未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較見表2。

由表2可見，房顫復(fù)發(fā)組的LAD、e’和E/e’高于房顫未復(fù)發(fā)組，LVEF、左心耳流速低于房顫未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 房顫患者超聲心動圖參數(shù)的單因素logistic回歸分析見表3。

由表3可見，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是房顫患者的影響因素（均P＜0.05）。

2.4 房顫患者超聲心動圖參數(shù)的多因素logistic回歸分析見表4。

由表4可見，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速均是房顫患者的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

作為房顫常見的一種治療技術(shù)，消融治療房顫的原理是術(shù)中射頻能量線直接作用于肺靜脈四周的心肌組織，導(dǎo)致組織熱損傷之后心肌細(xì)胞脫水、干燥、凝固壞死，消融線減少目標(biāo)處心肌細(xì)胞，心肌收縮功能下降；術(shù)后心肌逐漸水腫消退，瘢痕組織也會慢慢收縮，左心房出現(xiàn)逆重構(gòu)。Orchard等[4]通過研究表明患者的左心房重構(gòu)歷程是從電重構(gòu)到收縮重構(gòu)之后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)重構(gòu)。Wang等[5]研究指出左心房同步性指數(shù)可以通過三維超聲心動技術(shù)顯像用于評估左心房基質(zhì)和心肌纖維化程度。消融治療過程中會一定程度造成心肌組織損傷進(jìn)而使得心房功能以及結(jié)構(gòu)受到影響，但是這種方法能夠維持竇性心律，對重構(gòu)心房以及改善功能有一定幫助。

目前消融常在各房顫診療中心應(yīng)用于治療陣發(fā)性房顫患者，但該手術(shù)實(shí)施需要高昂的醫(yī)藥費(fèi)，并且長期跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受消融治療后的患者仍有約52%的房顫復(fù)發(fā)，此外對醫(yī)生操作水平要求較高，即使按照指南要求操作仍可能發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此消融之前進(jìn)行臨床和影像資料評估非常必要。根據(jù)患者實(shí)際情況，評估其耐受能力，對降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險意義重大[6]。

Barrio-Lopez等[7]研究中顯示45.9%采用消融的患者1年后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，研究指出影響術(shù)后復(fù)發(fā)的可能因素與房顫類型、腎功能、性別和瓣膜性心臟病有關(guān)。Chao等[8]研究顯示2005至2014年患者消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率在2005至2006年為45%，2013至2014年下降為31%，通過對比分析發(fā)現(xiàn)女性、房顫持續(xù)的時間超過2年、高血壓和手術(shù)之前一年內(nèi)有進(jìn)行過電復(fù)律治療是房顫高復(fù)發(fā)的原因。Masato等[9]研究證實(shí)評估房顫是否復(fù)發(fā)的一個重要的參數(shù)是左心房擴(kuò)大，在手術(shù)之前患者的左心房如果擴(kuò)大超過5～5.5 cm，在進(jìn)行消融術(shù)之后再發(fā)生房顫的概率會顯著增加，而針對左心房未發(fā)生明顯擴(kuò)大患者通常不會在進(jìn)行消融術(shù)之后再次復(fù)發(fā)房顫。Barrios等[10]研究表明患有房顫的患者左心房會出現(xiàn)心肌纖維化增多的情況，心肌纖維化會造成微折返使得電離散加重，進(jìn)而出現(xiàn)心律失常。左心房心肌出現(xiàn)纖維化還會導(dǎo)致心肌的收縮功能減低，收縮力不足。

表2 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較

表3 房顫患者超聲心動圖參數(shù)的單因素logistic回歸分析

表4 房顫患者超聲心動圖參數(shù)的多因素logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示房顫復(fù)發(fā)組的LAD、e’和E/e’均高于房顫未復(fù)發(fā)組，房顫復(fù)發(fā)組的LVEF和左心耳流速均低于房顫未復(fù)發(fā)組。LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影響房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險因素。因為三維超聲心動圖在對左心房容積的測量中沒有假設(shè)幾何形態(tài)，Kuan等[11]認(rèn)為它的結(jié)果更能夠準(zhǔn)確獲得左心房容積值。Katarzyna等[12]一項基于276例患者的臨床研究，其中包括64%的陣發(fā)性房顫患者和36%的持續(xù)性房顫患者，在進(jìn)行治療手術(shù)之前使用三維超聲測量患者的左心房容積，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)之后3～12個月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率為40%。在多元Cox回歸模型中，能夠獨(dú)立預(yù)測復(fù)發(fā)的因素只有左心房最大容積、左心房容積指數(shù)以及左心房最小容積[13-15]。在對左心房容積的測量中，三維超聲優(yōu)于二維超聲，但三維超聲仍難以避免二維超聲會出現(xiàn)的空間時間低分辨率的問題。

總之，超聲心動圖參數(shù)對房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)具有良好的評估價值，LAD、E/e’、LVEF和左心耳流速是影響房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。