認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練在心臟術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值研究

【摘要】 目的：探討認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對在改善心臟術(shù)后患者康復(fù)過程中的護(hù)理效果。方法：選擇2018年1月-2019年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU進(jìn)行心臟手術(shù)的患者600例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組，每組300例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合生物反饋訓(xùn)練護(hù)理。比較兩組治療前后的舒適狀況量表、抑郁自評量表和焦慮自評量表評分。結(jié)果：入院時(shí)和術(shù)后第3天，兩組SAS、SDS、舒適狀況各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者SAS、SDS和舒適狀況評分的干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮時(shí)間因素，兩組患者SAS、SDS和舒適狀況評分在不同干預(yù)水平有差異;SAS、SDS和舒適狀況評分的時(shí)間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮干預(yù)因素，焦慮、抑郁情況和舒適狀況在不同時(shí)間點(diǎn)的變化是不同的。干預(yù)與時(shí)間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合生物反饋訓(xùn)練可有效緩解心臟術(shù)后患者的抑郁和焦慮情緒，提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后引起的不利影響，提高患者術(shù)后身心健康的全面恢復(fù)水平。

【關(guān)鍵詞】 心臟術(shù)后 認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練 舒適狀況 抑郁 焦慮

[Abstract] Objective： To explore the nursing effect of cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training in improving the rehabilitation process of patients after cardiac surgery. Method： A total of 600 patients who underwent cardiac surgery in the cardiothoracic surgery ICU of the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2018 to December 2019 were selected. The patients were divided into control group and intervention group by random number table method， 300 cases in each group. The control group received routine nursing， and the intervention group added cognitive behavior intervention combined with biofeedback training nursing on the basis of routine nursing. The scores of comfort status scale， self-rating depression scale and self-rating anxiety scale were compared between the two groups before and after treatment. Result： There were no significant differences in the scores of SAS， SDS and comfort status between the two groups on admission and the third day after surgery （P>0.05）. There were statistically significant differences in the main effects of intervention on SAS and SDS scores and comfort status scores of patients （P<0.05）， that is， there were differences in SAS， SDS and comfort status scores of patients in the two groups at different intervention levels regardless of time factor. The time main effects of SAS， SDS and comfort status scores were statistically significant （P<0.05）， that is， without considering the intervention factors， the changes of anxiety， depression and comfort status were different at different time points. The interaction between intervention and time was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cognitive behavioral intervention combined with biofeedback training can effectively relieve the depression and anxiety of patients after heart surgery， improve the comfort of patients， reduce the adverse effects caused by heart surgery， and improve the overall recovery level of patients physical and mental health after heart surgery.

[Key words] Postcardiac Cognitive behavioral therapy combined with biofeedback training Comfortable situation Depression Anxiety

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.024

心血管疾病位居我國居民死因之首，術(shù)后死亡率處于上升階段[1]，且術(shù)后創(chuàng)傷較大，因此患者須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行密切觀察[2]。ICU是特殊病房，具有無家屬陪伴等特點(diǎn)[3]。在ICU中，患者易產(chǎn)生負(fù)性情緒，如焦慮、憂郁等[4]。目前主要通過藥物來緩解，而長期服用藥物易出現(xiàn)焦慮、激動等[5-6]。鑒于常規(guī)藥物的副作用，現(xiàn)在越來越多的研究主張通過非藥物途徑來緩解疾病[7]。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，心臟康復(fù)在降低心血管病死亡率以及改善心血管患者生活質(zhì)量方面具有較好的成本效益[8]。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation）是指應(yīng)用多種協(xié)同的、有目的的干預(yù)措施來對患者進(jìn)行術(shù)后身心恢復(fù)[9]。有研究指出，心臟康復(fù)可使患者總死亡率下降20%，心血管疾病死亡率下降30%[10]。目前，心臟康復(fù)已成為歐洲心血管協(xié)會、美國心臟協(xié)會和美國心血管學(xué)會在心血管事件發(fā)生后的一級康復(fù)訓(xùn)練推薦[11-12]。但目前仍缺乏大樣本、多中心和長時(shí)間隨訪的臨床研究[13]。認(rèn)知行為療法（cognitive behaviour therapy， CBT）是一類周期較短、結(jié)構(gòu)性較強(qiáng)的心理治療方式，主要應(yīng)用于焦慮癥、抑郁癥等心理疾病[14]。其要通過改變患者對己，對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題[15]。有研究指出，乳腺癌、喉癌手術(shù)患者采用認(rèn)知行為療法可以改善術(shù)后帶來的不良情緒[16-17]。生物反饋訓(xùn)練主要是對與人體心理、生理活動相關(guān)的生物學(xué)信息進(jìn)行選擇性的選取，通過護(hù)理人員專業(yè)性的指導(dǎo)，與訓(xùn)練模塊結(jié)合，可有效促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)[18]。當(dāng)前，CBT改善多種重癥患者舒適程度的作用已得到驗(yàn)證，而運(yùn)用認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對心臟術(shù)后患者護(hù)理的研究較少[19-20]。本研究在國內(nèi)率先將認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練應(yīng)用于心臟術(shù)后患者中，觀察認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練在心臟術(shù)后護(hù)理中的作用，以期豐富認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練的理論研究，同時(shí)為心臟術(shù)后患者身心健康恢復(fù)提供一定的臨床護(hù)理與理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科ICU作為取例科室，經(jīng)護(hù)理部同意并取得科室護(hù)士長配合后，選擇2018年1月-2019年12月體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)患者600例，由1名高年資?？谱o(hù)士隨機(jī)選擇入選患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受冠狀動脈搭橋術(shù)或瓣膜置換手術(shù);（2）曾參加過或正在參加心臟康復(fù)治療;（3）病情平穩(wěn)且已出現(xiàn)好轉(zhuǎn);（4）可流利使用中文;（5）愿意在試驗(yàn)期間全程參與試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有證據(jù)顯示已出現(xiàn)精神癥狀;（2）無法全程參與本次研究。將600例試驗(yàn)對象隨機(jī)分為干預(yù)組及對照組，每組300例。本研究由該醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組于入本科時(shí)即在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合生物反饋訓(xùn)練護(hù)理。

1.2.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法分為以下四個(gè)基本部分，（1）治療開始階段：護(hù)理人員通過各種方式找尋ICU環(huán)境與患者之間一致性，可通過以圖片、文字等形式詳細(xì)介紹ICU環(huán)境與相關(guān)注意事項(xiàng)，將其制作成貼紙形式發(fā)放給患者及其家屬;將無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋ICU，為患者及家屬提供生活必需品，盡量滿足并尊重患者需求，使患者的內(nèi)在滿足和外在滿足保持平穩(wěn)性。（2）自我探索階段：探索患者對于ICU的評價(jià)與看法，此階段主要目的是理順患者行為、認(rèn)知以及情緒之間關(guān)系，告知患者ICU治療是“必須的”。護(hù)理干預(yù)時(shí)可引導(dǎo)患者講述心中負(fù)面情緒，暴露患者深層潛意識中慣性及負(fù)面思維，指導(dǎo)其改正不合理認(rèn)知形式。（3）強(qiáng)化鞏固階段：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)通過積極向上的行為及談吐引導(dǎo)患者做出積極個(gè)人選擇，如“我是最棒的”“我肯定行”等。還可相對應(yīng)的制訂適應(yīng)性、實(shí)時(shí)性計(jì)劃，以促進(jìn)目標(biāo)如期實(shí)現(xiàn)。（4）效果評價(jià)：采用問卷對患者進(jìn)行調(diào)查，四個(gè)量表進(jìn)行評價(jià)。問卷由基本資料、舒適狀況量表、抑郁自評量表和焦慮自評量表四部分組成。

1.2.2 生物反饋訓(xùn)練 以心驛測訓(xùn)儀進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，包括彩色卡片拼圖訓(xùn)練、看圖后復(fù)述訓(xùn)練、地圖作業(yè)訓(xùn)練以及視覺訓(xùn)練等，結(jié)合放松訓(xùn)練模塊中的音樂與視頻，使患者逐漸進(jìn)入放松狀態(tài)，指導(dǎo)患者自我調(diào)理心理、氣息、身體等，在放松訓(xùn)練過程中，保持良好的心態(tài)。根據(jù)患者具體情況確定訓(xùn)練強(qiáng)度以及訓(xùn)練進(jìn)度，以“等級方式”進(jìn)行循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，20～30 min/次，1次/d，干預(yù)周期為2周。干預(yù)組于入院時(shí)及入院后接受常規(guī)護(hù)理及認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練后填寫舒適狀況調(diào)查問卷，對照組則于入院時(shí)及常規(guī)治療護(hù)理后填寫舒適狀況調(diào)查問卷。本試驗(yàn)提供充分醫(yī)療及護(hù)理支持以應(yīng)對在認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練時(shí)可能對患者造成的不適癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）舒適狀況量表Kolcaba簡化的舒適狀況量表（GCQ）已被證實(shí)在我國適用，其中共有28個(gè)條目，分為生理、心理精神、社會文化、環(huán)境四個(gè)維度。采用Likert scale評分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意。反向問題，1分表示非常同意，4分表示非常不同意。最低分?jǐn)?shù)是28分，最高是112分，分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。總分<56分為低度舒適，總分在56～84分為中度舒適，總分>84分為高度舒適。（2）抑郁自評量表（SDS）由20個(gè)陳述句和相應(yīng)條目組成。每個(gè)條目均按1～4級評分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;抑郁嚴(yán)重指數(shù)=各條目累計(jì)分/80（最高總分）。指數(shù)范圍為0.25～1.00，指數(shù)越高，抑郁程度越重。指數(shù)在0.50以下表明無抑郁，0.50～0.59為輕度，0.60～0.69為中至重度，0.70以上為重度。（3）焦慮自評量表（SAS），該量表由20個(gè)反映焦慮患者主觀感覺的條目組成，分為4級評分，主要評定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。焦慮標(biāo)準(zhǔn)分總分低于50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者年齡、體重、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者焦慮、抑郁情緒比較 入院時(shí)、術(shù)后第3天，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不同時(shí)間SAS、SDS評分比較 對兩組患者干預(yù)后的SAS、SDS評分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，患者SAS、SDS評分的干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮時(shí)間因素，兩組患者SAS、SDS評分在不同干預(yù)水平有差異;SAS、SDS評分的時(shí)間主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮干預(yù)因素，焦慮、抑郁情況在不同時(shí)間點(diǎn)的變化是不同的。干預(yù)與時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、4。

2.4 兩組患者入院時(shí)和術(shù)后第3天的舒適狀況評分比較 入院時(shí)和術(shù)后第3天，兩組患者的舒適狀況各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

2.5 兩組不同時(shí)間舒適狀況評分比較 舒適狀況評分的干預(yù)主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮時(shí)間因素，兩組患者舒適狀況評分在不同干預(yù)水平得分有差異;舒適狀況評分的時(shí)間主效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即不考慮干預(yù)因素，舒適狀況情況在不同時(shí)間點(diǎn)的變化是不同的。干預(yù)與時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

3.1 心臟術(shù)后預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)薄弱 根據(jù)國家心血管疾病中心發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告2018》中顯示，我國每年因心腦血管疾病死亡例數(shù)占疾病總死亡例數(shù)的43%[21]。醫(yī)生與家屬對于疾病搶救成功率以及后續(xù)治療較為關(guān)注，但常忽略對于疾病發(fā)作前的預(yù)防以及發(fā)病后心理健康，不僅加重患者醫(yī)療開支，而且也嚴(yán)重影響患者的身心健康[22-23]。

3.2 心臟術(shù)后患者易出現(xiàn)心理障礙 臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多患者在成功進(jìn)行心臟手術(shù)后得以生存，但術(shù)后面臨著許多生理與心理問題[24]。有研究指出，心臟成功移植患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)30%的患者會發(fā)生抑郁，6個(gè)月內(nèi)13%的患者產(chǎn)生抑郁，術(shù)后1年內(nèi)47%的患者發(fā)生抑郁，患者的抑郁狀況嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的恢復(fù)，降低了其生存質(zhì)量[25]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后干預(yù)組和對照組的患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁情緒，且患者的舒適度低。這是因?yàn)榛颊邉倓偨?jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，在震驚的同時(shí)也存在著懷疑和否定的心理，加之周圍陌生的ICU環(huán)境等情況，患者此期容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響自身的舒適度。越來越多的研究證實(shí)，手術(shù)會給患者帶來精神障礙，而抑郁和焦慮等精神障礙會對術(shù)后患者的生存質(zhì)量造成負(fù)性影響[26-27]。因此解決患者術(shù)后精神障礙成為臨床護(hù)理的必要康復(fù)措施。

3.3 認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練能有效地降低術(shù)后帶來的抑郁和焦慮情緒，提升舒適度 心理治療中的CBT療效已經(jīng)得到了大量的證實(shí)。在許多患者心理療法的選擇上，認(rèn)知行為療法比其他方法在患者治療后疾病的預(yù)后方面更有優(yōu)勢，且相對于其他的心理干預(yù)方法，認(rèn)知行為療法在終止治療后的6個(gè)月甚至一年之內(nèi)仍然有較好的療效[28]。生物反饋訓(xùn)練主要來源于“巴甫洛夫條件反射理念”，對于患者生理、心理有關(guān)的生物學(xué)信息做出選取，通過視覺或聽覺形式直觀展示給患者，護(hù)理人員通過專業(yè)性指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)有效的訓(xùn)練，可有效促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)[29]。在本研究中選擇認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練作為心臟術(shù)后患者心理干預(yù)的方法，通過調(diào)整和改變患者歪曲的認(rèn)知、觀念、思想來糾正術(shù)后的負(fù)面情緒和行為。表3、4數(shù)據(jù)顯示，隨著術(shù)后時(shí)間的增加，患者焦慮與抑郁評分會降低;對照組與干預(yù)組患者的焦慮、抑郁情況在不同時(shí)間點(diǎn)的變化幅度不同，干預(yù)組的SAS、SDS評分的降低幅度明顯大于對照組，干預(yù)組患者在第7天的焦慮和抑郁情緒明顯得到緩解，在第15天焦慮和抑郁情緒接近正常水平;而對照組焦慮和抑郁情緒緩解較慢，在第15天依然處于中度或輕度的抑郁和焦慮中。對照組與干預(yù)組患者的舒適狀況情況在不同時(shí)間點(diǎn)的變化幅度不同，干預(yù)組的舒適狀況評分明顯幅度大于對照組，干預(yù)組患者具有更高的舒適度。這也表明認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練能影響患者的焦慮與抑郁得分;本研究結(jié)果顯示相比于常規(guī)護(hù)理，認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練是患者術(shù)后焦慮與抑郁得分快速下降的主要因素。因此相比于常規(guī)護(hù)理，額外增加的認(rèn)知行為療法結(jié)合生物反饋訓(xùn)練可使患者更加快速有效地降低術(shù)后帶來的抑郁和焦慮情緒，提升舒適度。這可能是因?yàn)樵诟深A(yù)中通過多種圖文并茂的科普方式以及訪談及時(shí)了解并解決了患者的困惑，讓患者對自身疾病相關(guān)知識有了全新的認(rèn)知，而不是個(gè)人主觀臆斷或輕信他人謠傳，以至于產(chǎn)生不合理的錯誤理念;從而幫助患者樹立科學(xué)正確的觀念，緩解術(shù)后產(chǎn)生的焦慮與抑郁情緒。

綜上所述，認(rèn)知行為療法與生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合的臨床效果確切，可有效改善心血管疾病患者心臟術(shù)后所帶來的焦慮和抑郁癥狀，且起效快，提升患者生活質(zhì)量，值得深入研究與推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-27） （本文編輯：姬思雨）