結(jié)合羅馬Ⅳ標準探討功能性消化不良、腸易激綜合征重疊的現(xiàn)狀

呂咪 張坤漓 史中斐 鄭藝君 劉平 尹曉嵐 王鳳云

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（北京100091）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）和腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）均屬于功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorder，F(xiàn)GIDs），常無明顯的器質(zhì)性和代謝學改變但癥狀復雜，病程遷延，尤其是兩病之內(nèi)、之間存在的重疊現(xiàn)象更是加大了臨床診斷和治療的難度。

1 FD、IBS 診斷標準的改變

2016年新版羅馬Ⅳ標準（以下簡稱Ⅳ）在延用羅馬Ⅲ標準（以下簡稱Ⅲ）對FD、IBS 定義的基礎(chǔ)上，明確定義了FD 各個癥狀的頻率和嚴重程度的最小閾值［1］，并對IBS 的消化道癥狀進行了更嚴格的要求［2］，其不再強調(diào)必須排除器質(zhì)性疾病，只是說明“經(jīng)過適當評估，癥狀不能用其他疾病來完全解釋”。對此有研究［2-3］顯示，Ⅳ對于FD 的定義修整使得FD 的臨床診斷率發(fā)生了變化，而近半數(shù)被Ⅲ診斷的IBS 患者不再符合Ⅳ的診斷標準。但同樣是基于Ⅳ診斷IBS，EDWARDS 等［4］卻得出了IBS診斷率增加的結(jié)果?；谶@些爭議，本文以Ⅳ為認知基礎(chǔ)，結(jié)合2016 至2020年間相關(guān)文獻的閱讀，嘗試對FD、IBS 的重疊情況進行簡單整理歸納。

2 FD 亞型之間的重疊

2.1 重疊特征Ⅳ根據(jù)進餐與癥狀的關(guān)系將FD分為餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome，PDS）（以上腹痛、胃部灼熱感為主要表現(xiàn)）、上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）（以餐后飽脹不適和早飽為主要表現(xiàn)）和PDS 重疊EPS（以下簡稱混合型）三個亞型。研究［5-6］顯示，EPS、PDS及混合型之間存在癥狀重疊，且混合型重疊EPS與PDS 癥狀的現(xiàn)象更加明顯。有數(shù)據(jù)［5］顯示，被確診的EPS 患者中，25%的患者會出現(xiàn)早飽，15%的患者會出現(xiàn)餐后飽脹不適；而PDS 患者中，則會有4%的患者表現(xiàn)出上腹痛，6%的患者出現(xiàn)胃部灼熱感；混合型患者的重疊癥狀更加明顯，重疊上腹痛癥狀的比例高達77.27%。姚學敏等［6］也發(fā)現(xiàn)，EPS、PDS 和混合型之間均存在癥狀重疊，混合型重疊餐后飽脹感、早飽、餐后惡心或嘔吐癥狀明顯高于EPS 患者，重疊上腹痛、上腹灼燒感癥狀也明顯高于PDS 患者。由此可見，混合型患者的癥狀更加嚴重，且癥狀重疊現(xiàn)象較PDS、EPS 更明顯，但EPS 與PDS 之間的重疊趨勢在不同的研究中仍存在差異。

2.2 影響因素有研究［7-8］顯示，存在多種因素能夠?qū)D 亞型之間的重疊產(chǎn)生影響。OGISU 等［7］發(fā)現(xiàn)，人體低體質(zhì)量指數(shù)與FD 癥狀存在聯(lián)系，會對PDS 重疊EPS 產(chǎn)生影響，即低體質(zhì)量指數(shù)患者的PDS 重疊EPS 現(xiàn)象更加突出，且這種現(xiàn)象在女性中更加明顯。另外，在張琴等［8］的研究中，EPS 重疊PDS 的患者，其焦慮、抑郁和軀體化與未出現(xiàn)重疊癥狀的患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。即存在癥狀重疊的患者其焦慮、抑郁和軀體化評分更高，而這種焦慮、抑郁和軀體化的存在會反向影響癥狀重疊患者，即致其生活質(zhì)量和消化不良癥狀較單純EPS 和PDS 患者更加糟糕。

3 FD、IBS 之間的重疊

3.1 重疊特征有研究［9］顯示Ⅳ改變了以Ⅲ診斷的IBS 各個亞型的分布關(guān)系，尤其是未定型腸易激綜合征的比例呈現(xiàn)明顯下降趨勢。本文以此認知對IBS 亞型分布和重疊情況進行了追蹤，發(fā)現(xiàn)當下結(jié)合Ⅳ探討IBS 各亞型之間重疊的研究較少，而基于Ⅲ的關(guān)于FD 與IBS 之間重疊的研究數(shù)量較多，層次較深。

Ⅳ在FD 系列指出，其他個別消化系統(tǒng)癥狀或癥狀組，例如來自胃食管反流?。╣astro esophageal reflux disease，GERD）和IBS的其他消化系統(tǒng)癥狀可能與PDS 和EPS 并存［10］。如EDWARDS、BAI 等［4，9］以Ⅳ為診斷標準，發(fā)現(xiàn)FD 重疊IBS 的概率相較于同組患者采用Ⅲ的診斷率明顯增加。俞星等［11］也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Ⅳ診斷的IBS 患者重疊上消化道癥狀的比例大大增加，提示以Ⅳ為診斷依據(jù)不僅僅會提高IBS 與FD 之間的重疊率，也會增加IBS 重疊上消化道癥狀的概率，表1。

表1 以羅馬Ⅲ、Ⅳ標準為診斷依據(jù)的不同研究中FD 重疊IBS 的情況比較Tab.1 Comparison of FD overlapping IBS in different studies based on Roman Ⅲand Ⅳcriteria

2.2 影響因素與影響FD 亞型重疊具有共通點是，存在多項［12-13］數(shù)據(jù)顯示：FD 重疊IBS 患者，其睡眠障礙及焦慮、抑郁情緒較患有單獨疾病的患者更加嚴重，且情緒與癥狀之間存在類似“正反饋”的關(guān)系，即FD、IBS 或FD 重疊IBS 患者，若其合并睡眠障礙、抑郁和/或焦慮情緒，其消化道癥狀的重疊也更加明顯。但基于這些研究以Ⅲ為診斷標準和修整定義后IBS 與FD 的診斷率發(fā)生改變的情況，F(xiàn)D 重疊IBS 患者的影響因素仍值得繼續(xù)研究，但此類思考不失為一種思考方向。

相比較情緒類的主觀因素，有研究者發(fā)現(xiàn)還存在某些客觀因素也會影響到FD 重疊IBS。一項來自保加利亞，以Ⅳ為診斷標準的研究［14］顯示，女性FD 重疊IBS 的患病率高于男性（P＜0.05），且FD 重疊IBS 在報告牛奶不耐受的人群中比沒有報告牛奶不耐受的人群更普遍（P＜0.001），尿（P＜0.05）和性問題（P＜0.001）與FD 重疊IBS 患病率呈負相關(guān)。

4 FD、IBS 與其他疾病的重疊

4.1 FD、IBS 與FGIDs 的重疊2016年，一項來自美國的報道［15］顯示FD/IBS 不僅與IBS/FD 存在重疊，還與GERD、功能性便秘（functional constipa?tion，F(xiàn)C）之間存在重疊。FD 重疊GERD 的概率為16%，重疊FC 的概率為7%；便秘型IBS 重疊GERD的概率為1%。另外，該研究還表示，F(xiàn)GIDs 內(nèi)存在三種疾病重疊現(xiàn)象，如FC、GERD、FD 可在同一患者身上同時出現(xiàn)，概率為4%，便秘型IBS、GERD、FD可同時重疊出現(xiàn)，概率也為4%。同年7月，F(xiàn)RIES?EN 等［16］公布了100 例年齡在8 ～17 歲的經(jīng)Ⅲ確診為FD 的小兒患者重疊其他FGIDs 的研究數(shù)據(jù)，顯示74%的FD 患兒重疊至少一種GERD 癥狀，其中41%的患者顯示有燒心癥狀，但由于該項研究是以兒童為觀察群體，且樣本量偏小，故試驗結(jié)果可能存在異質(zhì)性。相比較之下，JARBOL 等［17］在丹麥全國范圍內(nèi)組織的包含了100 000 人的隨機對照試驗所發(fā)表的數(shù)據(jù)則顯得更具有說服力。在該項研究中，1.6%的患者同時存在GERD、IBS 和FD三種疾病的癥狀。但該項研究也存在不足之處，JARBOL 等也在研究結(jié)尾對此進行了闡述，即Ⅳ對FGIDs 的定義進行了修整，并更注重疾病癥狀之間的重疊，與其結(jié)論高度一致，但重疊的具體情況可能存在差異，在今后的研究中要注意留意這些改變。

此外，Ⅳ在Ⅱ、Ⅲ的基礎(chǔ)上提出一種新的食管功能性疾病，即反流高敏感。已經(jīng)有論述［18］表示，反流高敏感與GERD 之間存在重疊，但目前國內(nèi)關(guān)于反流高敏感與IBS、FD之間的重疊研究還未出現(xiàn)。

4.2 FD、IBS 與非FGIDs 的重疊炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種慢性非特異性炎性疾病，屬于腸道器質(zhì)性病變，但其活動期與緩解期的患者均存在IBS 樣癥狀。JONEFJALL、KEOHANE 等［19-20］基于糞鈣衛(wèi)蛋白在緩解期IBD患者腸道定量檢測中的降低表現(xiàn)，認為緩解期IBD患者的IBS 樣癥狀并不是由低度炎癥反應(yīng)引起，而是可能是重疊患有IBS。結(jié)合緩解期IBD 患者并未出現(xiàn)報警征，不推薦使用內(nèi)鏡入腔檢查，無法獲悉腸道炎癥病灶愈合的情況，該種說法的支持人群可能會出現(xiàn)增加。但本文在查閱文獻時發(fā)現(xiàn)，此說法存在不足，原因在于：（1）FALVEY、AFBJS?RKESTEN 等［21-22］發(fā)現(xiàn)緩解期IBD 患者的糞鈣衛(wèi)蛋白含量升高或無明顯改變，并不能支持不存在器質(zhì)性病變的說法；（2）糞鈣衛(wèi)蛋白反映內(nèi)鏡下炎癥病灶愈合的界值目前仍沒有統(tǒng)一標準，故這些說法有待考證。

本文在查閱文獻過程中，發(fā)現(xiàn)一項研究FD 重疊其他非FGIDs 的日本的研究［23］。其顯示，超聲檢查下，伴有胰酶異常的EPS 與早期慢性胰腺炎存在重疊，64%的具有胰腺酶異常的EPS 患者患有日本胰腺協(xié)會提出的早期慢性胰腺炎。但由于該項研究為首次提出且缺乏后續(xù)以Ⅳ為診斷依據(jù)的跟蹤報道，故數(shù)據(jù)的臨床可操作性仍需進一步驗證。

4.3 影響因素陸佳等［24］的研究顯示，伴有焦慮、抑郁情緒的IBS 患者重疊GERD 與胃腸道外癥狀的現(xiàn)象顯著提高。而這項結(jié)論在季文媛等［25］通過黛力新聯(lián)合常規(guī)治療IBS 重疊GERD 患者取得優(yōu)越效果后得到了證實。另外，存在數(shù)據(jù)顯示，吸煙、體質(zhì)量、哮喘、飲酒、白天嗜睡等會對FGIDs 的重疊產(chǎn)生影響。

關(guān)于影響IBS 重疊IBD 的因素，存在多項研究［26-27］顯示，女性IBD 患者較男性更易重疊IBS 樣癥狀，而克羅恩病患者較潰瘍性結(jié)腸炎患者更易重疊IBS 樣癥狀，學術(shù)界認為這可能與克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎各自表現(xiàn)的臨床癥狀和IBS 相似程度有關(guān)，且認為該類重疊的發(fā)生與患者的壓力、亞健康、生活質(zhì)量存在聯(lián)系。但與FGIDs 重疊影響因素研究存在相似限制的是，IBS 重疊IBD 以及FD重疊慢性胰腺炎的研究當下均以國外研究為主，且結(jié)合Ⅳ的國內(nèi)相關(guān)研究仍存在欠缺，導致臨床更新相關(guān)認識仍存在局限。

5 總結(jié)與討論

本文基于Ⅳ對FD、IBS 定義的修整，對2016 至2020年間有關(guān)FD 與IBS 的重疊研究進行了簡單整理歸納，發(fā)現(xiàn)：（1）FD 患者中，混合型患者的消化道癥狀更加嚴重，且重疊其他兩個亞型癥狀的現(xiàn)象更加明顯；（2）與Ⅲ相比較，經(jīng)Ⅳ診斷的患者FD與IBS 重疊率更高；（3）FD、IBS 可與其他FGIDs 重疊，且存在FD 重疊IBS 合并其他FGIDs 出現(xiàn)的情況；（4）IBS 樣癥狀可與IBD 重疊，但IBS 與IBD 究竟是否存在重疊，還是說只是一種疾病的兩個階段仍沒有定論；（5）合并焦慮、抑郁或者睡眠障礙的患者其患有FGIDs 重疊的現(xiàn)象較無焦慮、抑郁等消極情緒的患者更加明顯；（6）存在多種影響因素對FGIDs 重疊具有影響，但是該類探討影響重疊因素的研究多集中在國外，國內(nèi)研究較少，對于我國臨床診療的指導作用存在局限。

本文還發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于FD、IBS 研究存在兩點不足：（1）研究地域偏集中，樣本容量偏小、觀察指標偏單一。筆者閱見多篇基于Ⅳ開展的有關(guān)FGIDs的研究，但普遍存在地區(qū)集中、樣本容量偏小、觀察指標單一的問題，對比以Ⅲ為診斷依據(jù)的研究；（2）關(guān)于FD、IBS 重疊其他疾病的研究多集中在國外，國內(nèi)缺少結(jié)合羅馬標準，尤其是最新版Ⅳ的流行病學研究。由于地域、文化、飲食不同，不同種族人群存在著基因譜差異，其相應(yīng)的觀察指標則可能會呈現(xiàn)不同的結(jié)果，且Ⅳ對FD、IBS 的定義進行了重疊編排，可能會對臨床疾病診斷帶來微小差異，但顯然這微小差異并沒有在國內(nèi)得到重視。比如在查閱相關(guān)文獻的過程中，發(fā)現(xiàn)了來自韓國和沙特關(guān)于Ⅲ在判斷FGIDs 中的價值的研究，另外，筆者還發(fā)現(xiàn)了來自丹麥、保加利亞等國家結(jié)合Ⅳ開展的大規(guī)模流行病學研究，但國內(nèi)在該方面還存在明顯不足?；谝陨蟽牲c，國內(nèi)相關(guān)研究者需加深對Ⅳ的認識并在此基礎(chǔ)上開展與FD、IBS 重疊的相關(guān)研究，以挖掘國內(nèi)兩種疾病重疊的流行病學特點，為臨床更好地治療FD、IBS 以及其他FGIDs 提供依據(jù)。