宋亞民 陳振欣 龐鳳舜 張曉波 陳經(jīng)寶 林展宏 秦有
1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣州510000);2廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院外科(廣州510000)
在各種大手術(shù)后,患者普遍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疲勞綜合征(POFS),甲狀腺手術(shù)也不例外。隨著快速康復(fù)外科理念(FTS)的提出[1],其工作模式在圍手術(shù)期得到廣泛應(yīng)用。POFS[2]是指因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)以疲勞、乏力、失眠、緊張、焦慮不安、注意力不集中為主要表現(xiàn)的一組癥候群,是患者恢復(fù)期的主要并發(fā)癥之一[3]。中醫(yī)藥療法對(duì)術(shù)后疲勞有著獨(dú)特的療效,中醫(yī)的精髓在于辨證論治[4]。本研究對(duì)甲狀腺腫瘤腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)POFS 的患者進(jìn)行了中醫(yī)證候的調(diào)查分析,并在術(shù)后采集了患者POFS 的相關(guān)情況,旨在分析其中醫(yī)證候和術(shù)后疲勞癥狀之間的關(guān)系,為臨床辨證診治和術(shù)后快速康復(fù)提供參考依據(jù)。
1.1 一般資料觀察對(duì)象為2020年4-12月廣東省中醫(yī)院微創(chuàng)外科行腔鏡甲狀腺手術(shù)治療后出現(xiàn)POFS 的患者,共計(jì)201 例,其中男43 例,女158 例,男女比例為1∶3.7;年齡平均(44.75 ± 11.48)歲;BMI 平均(24.44 ± 3.26)kg/m2;病程(經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)病灶到本次就診)平均(2.22 ± 3.36)年;手術(shù)時(shí)間平均(154 ± 52.93)min;病理類(lèi)型:甲狀腺乳頭狀癌為101 例(50.25%),其中微小癌28例,濾泡狀癌3例(1.5%),髓樣癌2 例(1%),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫82 例(40.8%),甲狀腺腺瘤7 例(3.5%),膠原纖維結(jié)節(jié)3例(1.5%),亞急性甲狀腺炎3 例(1.5%);手術(shù)均為腔鏡手術(shù),其中經(jīng)胸乳入路117例(58.21%),經(jīng)口腔前庭入路84例(41.79%);手術(shù)方式:?jiǎn)蝹?cè)腺葉+峽部切除術(shù)64 例(31.84%),全甲狀腺切除術(shù)50 例(24.88%),近全甲狀腺切除術(shù)81 例(40.30%),單側(cè)腺葉切除+胸骨后甲狀腺切除術(shù)3 例(1.5%),甲狀腺峽部切除術(shù)3 例(1.5%)。
1.2 患者納入、排除和退出標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺腫瘤行腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)POFS 的患者。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)有心血管、肝、腎、腦、肺等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者;有精神疾病或交流障礙者,或有精神病家族史者;資料不全影響信息采集者。
1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)要求終止參與研究者;手術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)者;術(shù)后未出現(xiàn)POFS 患者;手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者,需要進(jìn)行二次手術(shù)者。
1.3 術(shù)后疲勞的評(píng)估
1.3.1 視覺(jué)模擬尺度(VAS 量表)該量表[5]使用時(shí)患者根據(jù)自己的主觀感受在刻度上標(biāo)出自己的疲勞程度。
1.3.2 圍手術(shù)期疲勞測(cè)評(píng)量表(ICFS 量表)ICFS量表[6]屬于多維度疲勞測(cè)評(píng)量表,可廣泛、正確地評(píng)價(jià)POFS。
1.3.3 生化指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA);炎癥指標(biāo):C?反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF?α)、白介素?6(IL?6);免疫指標(biāo):IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CD3、CD4、CD8。
1.3.4 臨床癥狀術(shù)后出現(xiàn)乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦慮等癥狀。
1.4 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)》[7]、《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》[8]等腫瘤學(xué)相關(guān)專(zhuān)著10 余本,參考王芷喬等[9]、邵嘉鍇等[10]研究報(bào)告,按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》[11]總結(jié)中醫(yī)臨床甲狀腺腫瘤常見(jiàn)證型及表現(xiàn)如下:(1)肝郁氣滯:頸部癭腫,質(zhì)硬,隨吞咽上下,活動(dòng)受限,胸悶,口苦咽干,頭暈?zāi)垦?,情志抑郁,喜嘆息,胸脅或少腹脹悶竄痛,婦女乳房脹痛,月經(jīng)不調(diào),病情隨情志波動(dòng)明顯,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或微黃,脈弦等。(2)痰瘀互結(jié):頸部憋悶疼痛,或肢體麻木、痿廢,口中黏膩或咽中如有異物,吐之不出,咽之不下,胸悶脘痞,咳嗽痰多,或痰中帶紫暗血塊,月經(jīng)有血塊、色深,舌紫暗或有斑點(diǎn),苔厚膩,脈弦澀等。(3)氣血兩虧:神疲乏力,氣短懶言,聲音嘶啞,納差,面色淡白或萎黃,頭暈?zāi)垦?,唇甲色淡,心悸失眠,舌淡脈弱等。(4)脾腎陽(yáng)虛:畏冷肢涼,面色?白,腰膝酸軟,腹部冷痛,久泄久痢,或完谷不化,或浮腫少尿,舌淡胖,苔白滑,脈沉遲無(wú)力等。
1.5 臨床資料收集制定《甲狀腺腫瘤患者中醫(yī)證候及術(shù)后疲勞調(diào)查表》。調(diào)查表主要包括:人口學(xué)特征及病情相關(guān)資料,包括個(gè)人史、家族史、病程、BMI、病理類(lèi)型、手術(shù)入路、術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、平均睡眠時(shí)間、VAS 量表、ICFS 量表等;中醫(yī)四診信息,并按1.4 進(jìn)行證型劃分;術(shù)后出現(xiàn)的POFS 癥狀;輔助檢查資料,包括甲狀腺彩超、甲功、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)等生化指標(biāo)。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2016 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入;采用IBM SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以()表示,采用單因素方差分析(Anova)進(jìn)行組間比較。采用二分類(lèi)logistic 回歸分析進(jìn)行變量間相關(guān)性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 中醫(yī)證型分布肝郁氣滯71 例(35.32%),痰瘀互結(jié)78 例(38.81%),氣血兩虧24 例(11.94%),脾腎陽(yáng)虛28 例(13.93%)。不同性別、年齡段和病程的患者中醫(yī)證型分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
2.2 不同證型患者的臨床指標(biāo)比較各證型患者的BMI 指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),平均為(24.44±3.26)kg/m2。各證型患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),平均為(154 ± 52.93)min。術(shù)前術(shù)后平均睡眠時(shí)間分別為(6.49±1.04)、(5.68±1.77)h,各證型患者的術(shù)前術(shù)后平均睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中肝郁氣滯的患者
睡眠時(shí)間更少。術(shù)后疲勞評(píng)價(jià)量表VAS 和ICFS各證型術(shù)后3 d 評(píng)分均高于術(shù)前1 d,且證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中術(shù)前1 d VAS 量表和ICFS 量表的評(píng)分分別為(4.40±1.95)、(59.02±30.02)分,術(shù)后3 d VAS 量表和ICFS 量表的評(píng)分分別為(6.01±2.03)、(85.6±26.96)分。肝功指標(biāo)TP、ALB、PA 在術(shù)后3 d 的測(cè)量值均低于術(shù)前1 d測(cè)量值,且各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各炎癥指標(biāo)、免疫指標(biāo)中IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CD3、CD4、CD8 術(shù)后3 d 平均值均處于正常值范圍且各證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d CRP、TNF?α、IL?6 各指標(biāo)均高于正常值,但證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表1 不同性別、年齡和病程患者的證型分布情況Tab.1 Distribution of syndrome types in patients of difference gender,age and course of disease 例(%)
表2 不同證型患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s
表2 不同證型患者的各臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indexes in patients with different syndrome types ±s
BMI(kg/m2)術(shù)前平均睡眠(h)術(shù)后平均睡眠(h)術(shù)前1 d VAS(分)術(shù)后3 d VAS(分)術(shù)前1 d ICFS(分)術(shù)后3 d ICFS(分)術(shù)前TP(g/L)術(shù)后3 d TP(g/L)術(shù)前ALB(g/L)術(shù)后3 d ALB(g/L)術(shù)前PA(mg/L)術(shù)后3 d PA(mg/L)IgA(g/L)IgG(g/L)IgM(g/L)C3(g/L)C4(g/L)CRP(mg/L)CD3(%)CD4(%)CD8(%)TNF?α(pg/mL)IL?6(pg/L)手術(shù)時(shí)間(min)肝郁氣滯(n=71)24.12±3.15 6.3±0.87 5.33±1.31 4.54±2.04 6.24±2.08 59.99±32.01 90.52±25.44 74.48±4.63 62.59±4.47 45.65±2.96 38.99±3.56 263.08±46.73 175.59±43.71 2.5±0.83 11.5±1.85 1.2±0.46 1.09±0.2 0.3±0.08 51.98±35.77 76.28±5.19 44.11±6.47 27.24±6.93 10.77±6.67 10.98±8.12 150.03±58.89痰瘀互結(jié)(n=78)24.64±3.16 6.82±0.96 6.13±1.74 4.1±1.92 5.72±2.05 58.31±28.53 80.82±27.25 74.53±4.54 62.85±4.39 45.94±3.1 39.85±2.4 268.03±55.31 177.73±45.88 2.55±0.78 11.17±1.68 1.31±0.56 1.1±0.18 0.31±0.07 53.65±26.31 74.03±6.47 44.65±6.94 26.72±6.35 8.94±4.06 9.52±5.91 155.46±47.47氣血兩虧(n=24)24.46±3.58 6.36±1.24 5.86±1.64 5.18±1.73 6.81±1.91 56.83±27.58 89.71±26.58 75.45±5.2 62.8±5 46.92±3.66 38.33±2.47 262.25±47.4 171.25±49.3 2.78±0.69 10.89±1.67 1.33±0.51 1.06±0.14 0.29±0.08 57.04±23.37 74.26±5.6 42.63±7.12 25.96±7.75 8.15±4.21 11.44±5.78 162.58±55.78脾腎陽(yáng)虛(n=28)24.64±3.58 6.33±1.23 5.34±2.53 4.19±1.86 5.58±1.98 60.43±32.23 82.93±28.89 73.69±4.74 62.94±4.5 46.2±2.99 39.79±2.67 279.64±45.27 193.5±48.98 2.76±0.83 11.59±1.47 1.35±0.53 1.02±0.16 0.31±0.1 59.57±38.75 74.92±6.44 45.04±7.87 24.19±6.92 10.89±6.04 13.83±10.12 152.64±50.7 F 值0.364 4.439 4.399 2.022 2.639 0.101 1.908 0.613 0.060 1.049 2.333 0.819 1.294 1.287 1.180 0.936 1.532 0.620 0.460 1.921 0.652 1.432 2.541 2.402 0.366 P 值0.779 0.005 0.007 0.112 0.051 0.959 0.129 0.607 0.981 0.372 0.075 0.485 0.278 0.280 0.319 0.424 0.207 0.603 0.711 0.127 0.583 0.235 0.058 0.069 0.778
2.3 患者出現(xiàn)的主要中醫(yī)癥狀表現(xiàn)及舌脈分布根據(jù)患者的中醫(yī)癥狀及舌脈,四診合參,辨證分型。
2.3.1 中醫(yī)癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的癥狀為咽中如有異物,吐之不出,咽之不下、口苦咽干、咳嗽痰多等,見(jiàn)表3。
表3 中醫(yī)癥狀表現(xiàn)分布表Tab.3 Distribution table of TCM symptoms
2.3.2 舌脈分布201 例患者中,舌色整體以紫暗、紅色和淡紅為主,舌苔以薄白和白為主,脈象以弦脈為多,見(jiàn)表4。
2.4 不同證型患者術(shù)后出現(xiàn)的疲勞癥狀比較常見(jiàn)的術(shù)后疲勞癥狀中,周身疼痛或術(shù)區(qū)疼痛、失眠出現(xiàn)頻率最高,見(jiàn)表5。分類(lèi)logistic 回歸分析顯示甲狀腺腫瘤患者中,失眠和焦慮是肝氣郁滯型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;周身疼痛或術(shù)區(qū)疼痛是痰瘀互結(jié)型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;神疲乏力和氣短懶言是氣血兩虧型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;嗜睡是脾腎陽(yáng)虛型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表6。
表4 舌脈分布表Tab.4 Distribution table of tongue and pulse
甲狀腺腫瘤屬于中醫(yī)“癭病”“石癭”“肉癭”的范疇,其基本病理是氣滯痰凝壅結(jié)頸前,一般多屬實(shí)證邪毒為主,而病程遷延日久,氣血暗耗,則易形成虛實(shí)夾雜之證[12-13]。
表5 甲狀腺腫瘤術(shù)后患者證型和術(shù)后疲勞分布表Tab.5 Distribution of syndrome types and postoperative fatigue of patients with thyroid tumor after operation例(%)
表6 甲狀腺腫瘤術(shù)后患者證型與術(shù)后疲勞癥狀的logistic回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of syndrome types and postoperative fatigue symptoms in patients with thyroid tumor after operation
術(shù)后出現(xiàn)的疲勞癥狀中,以疼痛最為常見(jiàn),分析發(fā)現(xiàn):(1)術(shù)后疼痛和痰瘀互結(jié)關(guān)系更為密切。人身經(jīng)脈流行,氣血環(huán)轉(zhuǎn),若病邪相加,氣行不暢,血運(yùn)不調(diào),氣血不通,則出現(xiàn)疼痛[14]。(2)失眠、焦慮和肝郁氣滯顯著相關(guān)。肝主疏泄能輔助心主神志的功能,疏泄正常,則肝氣條達(dá),血?dú)夂晚?,心神安寧。肝的疏泄功能失調(diào),氣機(jī)郁滯,心神受擾,神不守舍,則人不得寐[15]。且術(shù)前和術(shù)后平均睡眠時(shí)間顯示,肝郁氣滯的患者均低于其它證型患者。劉俊等[16]認(rèn)為,肝膽在焦慮癥的發(fā)病中起主導(dǎo)作用,肝主疏泄,喜條達(dá)而惡焦慮。(3)神疲乏力、氣短懶言和氣血兩虧明顯相關(guān)。神疲乏力、氣短懶言均為氣血不足的主要表現(xiàn)[17],手術(shù)后受麻醉和手術(shù)打擊的影響加之本身的氣血不足,故其癥狀更加明顯。(4)嗜睡和脾腎陽(yáng)虛密切相關(guān)?!鹅`樞》中指出,“陽(yáng)氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目?!睔v代醫(yī)家普遍認(rèn)為嗜睡是陽(yáng)氣不足的重要表現(xiàn)[18]。
此次調(diào)查研究對(duì)患者圍手術(shù)期辨證治療和對(duì)癥處理有著指導(dǎo)意義。針對(duì)肝郁氣滯的患者,因其更容易出現(xiàn)焦慮狀態(tài),故不僅要根據(jù)實(shí)際情況辨證施治,還可以預(yù)防性使用疏肝解郁之藥品、針灸調(diào)理[19],或者加強(qiáng)精細(xì)化護(hù)理[20]等以緩解其焦慮狀態(tài),達(dá)到中醫(yī)“治未病”的效果;針對(duì)氣血兩虧的患者,要清楚患者本身即有神疲乏力、氣短懶言的傾向,術(shù)后要積極給予補(bǔ)氣養(yǎng)血以促進(jìn)其恢復(fù)。
綜上,本次調(diào)查研究對(duì)腔鏡甲狀腺術(shù)后POFS患者的中醫(yī)證型及術(shù)后疲勞情況進(jìn)行分析,初步得出了腔鏡甲狀腺術(shù)后疲勞和中醫(yī)證型之間的關(guān)系,為甲狀腺腫瘤術(shù)后疲勞患者的中醫(yī)診治提供了參考,下一步將探討不同證型的患者圍手術(shù)期中醫(yī)診療的具體措施。但是出于證候分型尚無(wú)國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),地區(qū)差異、樣本量大小等原因,結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。