采用不同質量濃度羅哌卡因行經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯對踝部骨折患肢肌力及血流動力學的影響

宋天勝，劉喜瑩

(登封市婦幼保健院 麻醉科，河南 鄭州 452470)

踝部骨折也叫踝關節(jié)骨折，是一種骨科常見創(chuàng)傷，多由間接暴力引發(fā)踝部扭傷導致[1]。臨床治療方式為手術治療和保守治療。踝部手術為肢體遠端手術，腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯是一種遠端鎮(zhèn)痛方式，操作簡單，但單憑神經(jīng)阻滯難以滿足手術期間與術后鎮(zhèn)痛需求，因此需聯(lián)合藥物鎮(zhèn)痛[2]。羅哌卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，主要用于外科手術區(qū)域阻滯和硬膜外麻醉及硬膜外、產(chǎn)程或術后鎮(zhèn)痛。其鎮(zhèn)痛效果明顯，麻醉時間長，神經(jīng)毒性小，阻滯分離效果顯著[3]。但手術期間羅哌卡因質量濃度過高或過低都會影響患者術中、術后鎮(zhèn)痛及恢復效果，因此做好質量濃度的選擇至關重要。本研究選取120例行經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯的踝部骨折患者作為研究對象，旨在研究3.3、3.75、4 g·L-13種質量濃度的羅哌卡因行經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯對踝部骨折患者患肢肌力及血流動力學的影響，以期為臨床提供價值性參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年5月登封市婦幼保健院收治的120例行經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯的踝部骨折患者作為研究對象，按照患者行經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯中所用羅哌卡因質量濃度分為A組、B組和C組，各40例。A組男18例，女22例；年齡19～58歲，平均(37.56±7.54)歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28 kg·m-2，平均(22.62±2.28)kg·m-2。B組男20例，女20例，年齡20～59歲，平均(36.43±7.33)歲；BMI 19～27 kg·m-2，平均(22.43±2.15)kg·m-2。C組男17例，女23例；年齡19～60歲，平均(35.45±7.46)歲；BMI 18～27 kg·m-2，平均(22.62±2.17)kg·m-2。3組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)登封市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)登封市婦幼保健院確診為踝部骨折；②可正常溝通，聽力與理解能力正常；③患者及家屬對本研究知情，簽署同意書。(2)排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙；②凝血功能障礙、高血壓病；③其他類型骨折；④臨床資料不完整；⑤研究藥物不耐受。

1.3 手術方法所有患者麻醉阻滯操作均為同一組麻醉醫(yī)生完成。進入手術室后常規(guī)監(jiān)護心電圖，左上肢無創(chuàng)袖帶血壓。開放上肢靜脈通道，并給予羥乙基淀粉130/0.4電解質注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20130006)500 mL靜脈滴注。所有患者均不接受任何術前藥物。所有患者都采取患肢向上側臥位，伸膝，使用6～13 MHz探頭置于腘窩上方正中偏外5 cm處。采用切取神經(jīng)短軸方式獲取超聲圖像，對皮膚適當加壓，調整掃描深度獲取最佳圖像。從探頭外側平面插入穿刺針，從超聲圖像上觀察進針過程，針頭抵達神經(jīng)外側，回抽無血后注射羅哌卡因，退針至皮下減小進針角度后再次插入，抵達神經(jīng)內側注射羅哌卡因，神經(jīng)阻滯完成。A、B、C組分別注入3.3、3.75、4 g·L-1的羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊證號H20140763)20 mL，觀察30 min后進行麻醉誘導。

1.4 觀察指標采用改良Bromage運動神經(jīng)阻滯評分[4]評估術后患肢肌力：0分，即無運動神經(jīng)阻滯；1分，即無法抬腿；2分，即膝部無法彎曲；3分，即踝關節(jié)無法彎曲。分數(shù)越高，患肢肌力越差。分別于阻滯后6、12、18、24 h進行評估。采用德爾格Vista XL多功能監(jiān)測儀監(jiān)測記錄3組術前、術中15 min、術后1 h的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。

2 結果

2.1 改良Bromage運動神經(jīng)阻滯評分重復測量方差分析顯示，3組患者Bromage評分時間效應與干預效應存在交互作用(P<0.05)。術后6、12、18、24 h，3組Bromage評分為A組

表1 3組不同時點改良Bromage運動神經(jīng)阻滯評分 比較分)

2.2 3組不同時點血流動力學指標比較重復測量方差分析顯示，3組患者MAP、HR時點與組別的交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間方面：術前、術后1 h，3組HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中15 min 3組MAP存在差異，A組>B組>C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時點方面：B組、C組術中HR均升高，A組、B組、C組術中與B組、C組術后MAP均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時點血流動力學指標比較

3 討論

踝關節(jié)由脛、腓骨下端與距骨滑車構成，其解剖學特點為關節(jié)結合緊密，主要動力方向為屈伸，主要功能為負重，踝關節(jié)是人體負重形式由垂直柱狀轉化為弓狀的關節(jié)。踝關節(jié)骨折臨床表現(xiàn)為踝部疼痛、腫脹、皮下青紫、無法行走，內外踝明顯壓痛，伴有骨擦音，X線等檢查可見踝部畸形[4]。坐骨神經(jīng)是人體最大的神經(jīng)，起自脊神經(jīng)腹側支，由腰骶干和骶神經(jīng)根組成，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩部分，多被組織鞘圍繞，分隔處為腘窩，因此經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯具有較高的安全性[5]。有研究表明，行腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯操作簡便，可提高足踝手術的有效性及安全性[6]。但亦有研究提出，單純行坐骨神經(jīng)阻滯難以阻斷術中止血帶反應，術中需要聯(lián)合運用一定量的麻醉藥物[7]。羅哌卡因是常見局部麻醉藥物，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效果，可阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞內，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性阻滯，具有感覺阻滯與有局限的非進行性運動神經(jīng)阻滯作用。研究表明，羅哌卡因是行坐骨神經(jīng)阻滯的常用藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果與較高的安全性，且對患者術后功能恢復的影響小[8]。但羅哌卡因質量濃度的應用尚未有統(tǒng)一結論。

本研究應用不同質量濃度的羅哌卡因聯(lián)合經(jīng)腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯應用于踝部骨折患者，結果顯示：術后6、12、18、24 h，3組Bromage評分為A組B組>C組。組間方面，B組、C組術中HR均高于術前，A組、B組、C組術中與B組、C組術后MAP均低于術前。本研究結果可見，A組患者MAP、HR在術前、術中15 min、術后1 h變化幅度最小，提示其圍手術期血流動力學穩(wěn)定性最高，分析其原因可能與麻醉深度淺及術后應激反應少相關。有研究指出，與高質量濃度羅哌卡因相比，低質量濃度羅哌卡因對術中血流動力學影響更小，降低羅哌卡因質量濃度能減少血流動力學浮動幅度，增強穩(wěn)定性[10]，與本研究觀點一致。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯應用于踝部骨折患者手術，安全性高，鎮(zhèn)痛、阻滯效果明顯，但不同質量濃度的羅哌卡因對患者術后肌力恢復速度、血流動力學的影響不同，臨床應根據(jù)患者具體情況選擇合適的質量濃度。