超聲引導(dǎo)雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻在子宮全切手術(shù)中的應(yīng)用

錢紅巖

(南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000)

全子宮切除術(shù)(total hysterectomy，TH)是治療婦科良惡性腫瘤較為常用的術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)大，不利于手術(shù)的順利進行，麻醉雖然可達到鎮(zhèn)靜、肌松效果，但臨床醫(yī)生對術(shù)中采用何種麻醉方式并未達成共識，雖然靜吸復(fù)合全麻較單純的靜脈麻醉可減少應(yīng)激反應(yīng)，但術(shù)后的不良反應(yīng)較多，對手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響[1]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是一種區(qū)域阻滯技術(shù)，應(yīng)用于腹部手術(shù)中可減少全身麻醉藥物的使用量，在改善手術(shù)效果上可能具有一定的作用[2]。本研究選取100例患者作為研究對象，探討TH術(shù)中超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—10月南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院于靜吸復(fù)合全麻下接受TH的50例患者作為對照組，選取同期南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院于超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻下接受TH的50例患者作為觀察組。對照組：年齡32～67歲，平均(50.74±2.01)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[3]分級Ⅰ級29例，Ⅱ級21例；疾病類型為子宮肌瘤38例，子宮腺疾病12例。觀察組：年齡31～68歲，平均(50.76±2.04)歲；ASA分級Ⅰ級31例，Ⅱ級19例；疾病類型為子宮肌瘤36例，子宮腺疾病14例。兩組年齡、ASA等級、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽市宛城區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受TH術(shù)治療；②術(shù)前未服用抗纖溶、抗凝血等藥物；③術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能檢查正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重過敏體質(zhì)；②術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；③臨床資料缺失。

1.3 麻醉方法

1.3.1對照組 實施靜吸復(fù)合全麻。術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心率(heart rate，HR)等指標(biāo)。靜脈注射 0.2 mg·kg-1注射用維庫溴銨(安徽威爾曼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084539)、1.2 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字H20150654)、0.02～0.04 mg·kg-1咪達唑侖(HEXAL AG，國藥準(zhǔn)字H20160399)進行麻醉誘導(dǎo)。成功后置入喉罩進行機械通氣，氧流量為2 L·min-1，通氣頻率12～15次·min-1，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸比1∶2，常規(guī)吸入七氟烷(AbbVie Limited，國藥準(zhǔn)字H20171047)維持麻醉，體積分?jǐn)?shù)為2%～3%，并持續(xù)輸注0.5～2.0 μg·kg-1芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688)至術(shù)畢，同時術(shù)中根據(jù)患者情況間斷采用維庫溴銨靜脈注射。術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛。

1.3.2觀察組 實施超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻。術(shù)前準(zhǔn)備與對照組一致，于麻醉誘導(dǎo)后施行超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB。將13～16 MHz線陣超聲探頭(飛利浦，V6-2)置于側(cè)腹壁髂嵴和肋緣之間緩慢移動探頭，直至視頻上可清楚看見腹橫肌、腹腔等結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺(位置為肋緣和髂嵴之間的腋中線水平)，穿刺成功(穿刺針進入腹橫肌平面)后，確定無氣無血，注入1.25 g·L-1的左布比卡因(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070023)至腹橫肌筋膜層，觀察藥物擴散、滲透情況，超聲信號呈梭形無回聲擴散提示完成平面阻滯，然后采用相同手法實施對側(cè)神經(jīng)阻滯，然后行TH，術(shù)中麻醉維持、后自控鎮(zhèn)痛與對照組一致。

1.4 評價指標(biāo)記錄術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況；記錄不同時間點患者血流動力學(xué)情況；記錄術(shù)后24 h內(nèi)的并發(fā)癥。(1)麻醉恢復(fù)情況：統(tǒng)計患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后拔除喉罩時間、恢復(fù)自主呼吸時間。(2)血流動力學(xué)情況：麻醉前(T0)、麻醉5 min(T1)、拔管即刻(T2)統(tǒng)計患者的HR、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(3)并發(fā)癥：記錄患者術(shù)中及術(shù)后24 h心動過緩、低血壓、惡性嘔吐等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 麻醉恢復(fù)情況觀察組術(shù)后蘇醒時間、拔除喉罩時間及恢復(fù)自主呼吸時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血流動力學(xué)情況T0時，兩組HR、MAP值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時，兩組HR、MAP值較T0時升高，且T1、T2時，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)情況比較

2.3 并發(fā)癥兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

行外科手術(shù)時若術(shù)中麻醉不充分，機體產(chǎn)生較為強烈的疼痛刺激，可引起機體內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)變化，增加血漿中兒茶酚酞水平，引起血管收縮，心率加快，不利于手術(shù)進程的順利開展。因而，術(shù)中選擇安全有效的麻醉方式具有重要意義。

靜吸復(fù)合全麻將靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，利于麻醉藥物的擴散，進而縮短起效時間，且麻醉深度易于控制，是目前婦科手術(shù)較為常用的麻醉方式[4]。但全身用藥易產(chǎn)生較多的副作用，而有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮肌瘤術(shù)中采用TAPB可利于術(shù)后康復(fù)[5]。本研究中，較對照組，觀察組術(shù)后蘇醒情況較好，提示TH術(shù)中采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻利于患者術(shù)后蘇醒。分析其原因，超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB可使麻醉藥物在腹橫肌筋膜層擴散，進而阻斷此平面的痛覺神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，達到良好的麻醉效果，可有效減少全麻藥物的使用量，降低術(shù)后患者疼痛感，進而縮短蘇醒時間、加快術(shù)后恢復(fù)[6]。

理想的麻醉效果可減少對機體血流的影響，因而臨床上對相關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)進行檢測可有效判斷患者的麻醉情況。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時，兩組HR、MAP均升高，且觀察組低于對照組，提示行TH患者中運用超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻可減輕對患者血流動力學(xué)影響。分析，通過區(qū)域阻滯可降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，減少機體相關(guān)炎癥因子的釋放，同時有效阻斷痛覺刺激的傳導(dǎo)，進而減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少機體血流動力學(xué)的波動[7-8]。此外，本研究中，兩組并發(fā)癥之間無差異性，可見TH術(shù)中采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻不增加術(shù)后并發(fā)癥，可能與TAPB通過超聲進行準(zhǔn)確定位，少量藥物即可達到鎮(zhèn)痛效果，阿片類藥物的使用量減少相關(guān)。

綜上所述，TH術(shù)中采用超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻利于患者麻醉后恢復(fù)，對血流動力學(xué)影響小，且不增加并發(fā)癥。