前入路無張力修補(bǔ)術(shù)治療兒童腹股溝疝的效果

張耀輝

(確山縣婦幼保健院 外科，河南 駐馬店 463200)

腹股溝疝(inguinal hernia，IH)是普外科常見病，好發(fā)于兒童，若不及時進(jìn)行處理，可加重腹壁損傷，若疝囊出現(xiàn)嵌頓，可威脅患兒生命。手術(shù)是治療IH較有效的方式，可有效修補(bǔ)腹股溝區(qū)的缺損，既往無張力修補(bǔ)術(shù)多采用原切口入路修補(bǔ)，但是由于腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，手術(shù)操作較困難[1]。有文獻(xiàn)指出，前入路無張力修補(bǔ)術(shù)較符合腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，治療效果較好[2]。本研究選取120例IH患兒作為研究對象，探討前入路無張力修補(bǔ)術(shù)治療IH的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2019年11月確山縣婦幼保健院收治的120例IH患兒作為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式分為對照組與觀察組，各60例。對照組接受疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)，觀察組接受前入路腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)。對照組：男53例，女7例；年齡1.5～6歲，平均(4.13±0.21)歲；直疝17例，斜疝28例，復(fù)合疝15例。觀察組：男55例，女5例；年齡1～6歲，平均(4.15±0.22)歲；直疝17例，斜疝29例，復(fù)合疝14例。兩組性別、年齡、腹股溝疝類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)確山縣婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)B超確診為IH；③透光試驗為陰性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嵌頓疝急性期、復(fù)發(fā)疝；②合并鞘膜積液；③既往接受過腹股溝手術(shù)；④合并睪丸腫物、隱睪；⑤臨床資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 行疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前，刺激患兒排尿、排便等，術(shù)前6 h禁止飲食，均采用靜吸復(fù)合全身麻醉(喉罩)，麻醉成功后取平臥位，碘伏消毒皮膚，常規(guī)鋪巾后，于腹股溝區(qū)做5 cm左右斜切口，充分暴露腹外斜肌腱膜，游離疝囊并將其放于腹膜外間隙，使用錐形網(wǎng)補(bǔ)片(巴德公司，聚丙烯材料)向內(nèi)塞入疝環(huán)，將其邊緣與疝環(huán)四周筋膜縫合，固定網(wǎng)塞并游離精索，確保精索平整，然后放置網(wǎng)狀補(bǔ)片，同時需留1孔讓精索通過，補(bǔ)片置于精索后進(jìn)行縫合，避免補(bǔ)片出現(xiàn)褶皺，完善后進(jìn)行止血，逐層縫合切口。圍手術(shù)期根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。

1.3.2觀察組 行前入路無張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與對照組相同，在腹股溝韌帶中點上2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)處做5～6 cm切口，暴露腹外斜肌，將腹外斜肌提起，鈍性分離腹膜前間隙，游離精索、疝囊等，部分斜疝者在內(nèi)環(huán)尋找疝囊，明確疝囊類型后，小疝囊游離后直接回納，對于無法回納的，在內(nèi)環(huán)口處橫斷；擴(kuò)張腹膜前間隙直徑10～12 cm，至精索腹壁化。將補(bǔ)片置入該間隙(需完全覆蓋恥骨肌)，超過內(nèi)環(huán)口外側(cè)2 cm，然后關(guān)閉腹膜筋膜，確保補(bǔ)片固定，逐層縫合切口。圍手術(shù)期根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

1.4.2術(shù)后疼痛情況 術(shù)后24 h，通過視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估疼痛情況，分值范圍為0～10分(0為無疼痛，10分為疼痛難以忍受)，評分越高則疼痛越明顯。

1.4.3血清學(xué)指標(biāo) 包括基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2，TIMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)。于手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后24 h取患兒清晨空腹肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為13.5 cm，檢測血清TIMP-2、MMP-2水平，方法為膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒選自上?；葜猩锟萍加邢薰荆瑖?yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4.4復(fù)發(fā)率 隨訪1 a，記錄患兒復(fù)發(fā)率情況(若同1例患兒多次復(fù)發(fā)，計為1例)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及疼痛情況比較

2.2 血清TIMP-2、MMP-2水平術(shù)前，兩組TIMP-2、MMP-2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組TIMP-2水平升高，MMP-2水平降低，且觀察組TIMP-2水平高于對照組，MMP-2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清TIMP-2、MMP-2水平比較

2.3 復(fù)發(fā)率隨訪1 a，觀察組復(fù)發(fā)率為1.67%(1/60)，低于對照組[13.33%(8/60)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.324，P=0.038)。

3 討論

無張力修補(bǔ)術(shù)通過外物填充阻擋缺損部位，以此來加強(qiáng)腹股溝后壁的壓力，進(jìn)而有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，是臨床治療IH較為有效的術(shù)式之一[5]。目前，無張力修補(bǔ)術(shù)中，前入路無張力修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)是較為常見的兩種方式，但是兩者補(bǔ)片置入方式與適用范圍有所不同，因而治療效果可能有所不同。

有研究發(fā)現(xiàn)，對成人IH行前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可縮短手術(shù)時間，且較疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，整體效果較好[6]。由此推測，前入路手術(shù)的效果可能更好。本研究中，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后24 h VAS評分較低，表明對兒童IH行前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量。分析原因為，前入路無張力修補(bǔ)術(shù)簡化了手術(shù)操作過程，無需打開肌腱、腹股溝韌帶，直接將平片覆蓋于恥骨肌，手術(shù)方式更為簡單，可降低解剖部位的損傷，減輕術(shù)后疼痛并提高手術(shù)效率[7]。

IH病因與腹壁強(qiáng)度的降低相關(guān)，而機(jī)體組織中Ⅰ/Ⅲ型膠原的比例失衡可導(dǎo)致腹橫筋膜相對薄弱甚至缺失，進(jìn)而誘發(fā)IH，由此推測膠原蛋白與IH的關(guān)系密切[8]。而TIMP-2、MMP-2是膠原代謝中的主要調(diào)控因子，活化的MMP-2可參與多種病理過程，TIMP-2是MMP-2的特異性抑制因子，通過觀察TIMP-2、MMP-2水平變化情況可評估手術(shù)效果[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組血清TIMP-2水平高于對照組，MMP-2水平低于對照組，提示對兒童IH行前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平。分析原因為，前入路無張力修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)根據(jù)疝的形態(tài)選擇合適的補(bǔ)片，以此加強(qiáng)腹股溝管后壁的強(qiáng)度，可改善機(jī)體膠原失衡情況。前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可保留正常的解剖結(jié)構(gòu)，對機(jī)體的生理功能影響相對較小，利于術(shù)后機(jī)體膠原蛋白的合成，進(jìn)而提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平[10]。本研究隨訪1 a，觀察組復(fù)發(fā)率與對照組具有差異性，提示前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?？赡苁歉鼓で叭肼沸扪a(bǔ)時較完整地修補(bǔ)了恥骨肌孔，且術(shù)中分離腹膜，可有效避免隱匿疝的出現(xiàn)，進(jìn)而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對兒童IH行前入路無張力修補(bǔ)術(shù)可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，提高TIMP-2水平，降低MMP-2水平與術(shù)后復(fù)發(fā)率。