半臥位防下滑保險褲在腦卒中偏癱患者中的應用

裴利珍，杜麗萍，黃利雙，肖 玲，呂 妃

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

我國每年有近200萬新發(fā)腦卒中病例，超過70%的腦卒中患者會遺留不同程度神經(jīng)功能缺損，腦卒中后導致的偏癱使得患者喪失部分運動功能，對患者生活造成嚴重的不良影響[1]。急性腦卒中患者為了降低顱內(nèi)壓、降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、減少腸內(nèi)營養(yǎng)的誤吸率和反流率等，常需保持半臥位。而偏癱患者因患側(cè)肢體的肌張力喪失或減退，其恢復過程中又可出現(xiàn)肌張力的不平衡和不協(xié)調(diào)，另外由于半臥位需床頭抬高30～45°標準，重力作用下極易使軀體下滑，需要經(jīng)常將患者身體往床頭抬，增加了護理人員和陪護人員的工作量。一般患者可以在床尾置一軟枕墊于足底以保持體位，但腦卒中患者常伴有肢體癱瘓、意識障礙等，配合度差，足底不易著力。為減輕腦卒中偏癱患者半臥位的不適，減少相關(guān)的并發(fā)癥，筆者制作了一款半臥位防下滑保險褲(專利號ZL 2016 2 0885261.0)，并應用于臨床，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年1月至2019年2月浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者為研究對象。入組標準：患者入組前經(jīng)頭顱CT與MRI檢查符合腦卒中診斷標準[2]；根據(jù)病情需要抬高床頭30°以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，間斷性半臥位，每日半臥位時間≥6 h；日常生活能力量表(ADL)評分[3]≤40分，伴肌力在0～3級的軀體移動障礙患者；鼻飼的患者。排除標準：意識水平障礙患者(格拉斯哥昏迷評分<12分)及伴重要臟器嚴重并發(fā)癥患者；臨床使用中患者或家屬提出異議或有心理影響者；體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28者?；颊呒凹覍僮栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書。符合納入、排除標準患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為對照組57例，觀察組63例。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、偏癱肢體肌力等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予半臥位常規(guī)護理，床頭搖高30～45°，必要時搖高床尾20～30°，防止下滑。兩組半臥位狀態(tài)時的仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位交替更換，每2 h更換一次體位，背上墊三角翻身枕。觀察組患者半臥位休息時穿自制的半臥位防下滑保險褲。

1.2.1半臥位防下滑保險褲的制作

半臥位防下滑保險褲類似于一條背帶褲，由可調(diào)節(jié)肩帶、后片褲身、前片褲身、拉鏈、可調(diào)節(jié)腰帶組成?？烧{(diào)節(jié)肩帶采用無彈力純棉布，肩部裝有可調(diào)節(jié)扣。褲身均用微彈力純棉布，后片褲身和前片褲身在褲襠處縫合，前片褲身與后片褲身在前腰及腹部位置左右兩邊各以一條拉鏈連接，可打開?？烧{(diào)節(jié)腰帶縫合在雙側(cè)腰部。防下滑保險褲長度106 cm，有兩個型號，適合BMI<24(均碼)和BMI 24～28(超大碼)的患者。均碼保險褲的腰圍直徑為53 cm，腿圍直徑40 cm；超大碼保險褲在均碼的尺寸基礎(chǔ)上腰圍增加20 cm，即平面圖上為63 cm，腿圍增加10 cm，即平面圖上為45 cm。半臥位防下滑保險褲裁剪示意圖見圖1。

圖1 半臥位防下滑保險褲裁剪示意圖

1.2.2半臥位防下滑保險褲的使用方法

先打開拉鏈攤平，將整個褲身采用“給臥床患者更換床單”法[4]墊于患者臀部、背部，然后將前片褲身從會陰部拉出，拉上兩邊的拉鏈。雙側(cè)的可調(diào)節(jié)肩帶固定在床頭欄桿上，平臥位時可調(diào)節(jié)腰帶固定在雙側(cè)床欄上，側(cè)臥位時為防止肩部不適在朝上的肩下墊軟枕。左側(cè)臥位時2根可調(diào)節(jié)腰帶固定在左側(cè)床欄上，右側(cè)臥位時2根可調(diào)節(jié)腰帶固定在右側(cè)床欄上。通過可調(diào)節(jié)肩帶的可調(diào)節(jié)扣和調(diào)節(jié)腰帶的長度調(diào)整患者的臥位姿勢，以患者自感舒適為準。臥床患者更換尿布或床上大小便時打開拉鏈攤平褲體即可。患者每日穿保險褲的時間至少6 h，連續(xù)使用時每2 h放松肩帶和打開拉鏈10～15 min，以減輕肩部和會陰部的牽拉力。半臥位防下滑保險褲使用圖見圖2。

圖2 半臥位防下滑保險褲使用圖

1.3 觀察指標

1.3.1舒適度及下滑情況

評價兩組患者半臥位時的舒適度及下滑情況。采用自制的舒適度調(diào)查表對患者進行調(diào)查，每天統(tǒng)計兩個時間段，分別為上午和下午在患者更換臥位后的1 h、2 h詢問患者的舒適度，統(tǒng)計感覺腰骶部酸痛、腿部不適及身體下滑超過10 cm的患者例次。觀察10 d，對照組共觀測1 140例次，觀察組共觀測1 260例次。

1.3.2離床

離床包括擅自離床及墜床。觀察兩組患者觀察期內(nèi)離床的發(fā)生情況。

1.3.3并發(fā)癥

入組的10 d內(nèi)，觀察兩組患者的壓力性損傷情況，包括壓傷前期、1～4期壓力性損傷、不可分期及深部組織損傷[5]。卒中相關(guān)性肺炎，卒中發(fā)生后胸部影像學檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：發(fā)熱≥38℃；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加劇，伴或不伴胸痛；肺實變體征，和(或)濕啰音；外周血白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間段舒適度及下滑情況比較

維持半臥位1 h和2 h觀察組舒適程度及下滑情況明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 兩組患者不同時間段舒適度及下滑情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較

觀察組離床的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯低于對照組，其中，對照組壓傷前期有4例、1期壓力性損傷1例、2期壓力性損傷1例，觀察組1例壓力性損傷為壓傷前期。但P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及離床發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 使用半臥位防下滑保險褲能提高患者的舒適度

患者半臥位時穿上自制的半臥位防下滑保險褲，身體重心上移，防止了下滑，向上的牽拉力也減輕了臀部的受力。兩邊腰部的繃帶分別綁在兩側(cè)床欄上，可以減輕保險褲上提時牽引導致的剪切力，患者受力均勻，舒適感增加，也減輕了患者肩腰背及尾骶部的酸痛、腿部不適等感覺。小部分患者穿上保險褲時間長后感覺會陰部有輕微向上的牽拉感，但此不適感明顯低于半臥位下滑的不適，且護理人員會計劃性的將前片褲身的拉鏈及肩帶每2 h放松10～15 min，避免引起牽拉感。研究結(jié)果顯示，觀察組各時間段內(nèi)的舒適度優(yōu)于對照組。說明使用半臥位防下滑保險褲能提高患者的舒適度。

3.2 使用半臥位防下滑保險褲可降低腦卒中偏癱患者離床的發(fā)生率

腦卒中偏癱患者肢體平衡失調(diào)、行動不靈便、生活自理能力下降等，極易發(fā)生墜床跌倒等意外事件。筆者自制的半臥位防下滑保險褲本身就是一種身體約束具，肩帶和腰帶相對固定了患者的肩部和腰部，因而部分制動了患者的身體，但又不會約束患者的肢體，不影響患者進行床上的主動運動和被動運動，極大地降低了患者擅自離床及墜床的風險。另外保險褲使用后能減少壓瘡的發(fā)生率，所以也可減少氣墊床的使用率，降低墜床的風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者無一例離床、墜床事件發(fā)生。

3.3 使用半臥位防下滑保險褲對腦卒中偏癱患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響

3.3.1對卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥之一，有研究表明，其發(fā)生率約為37%[7]。鼻飼時根據(jù)患者病情將床頭抬高30～90°，保持半臥位或坐位，注入食物后繼續(xù)保持原體位30 min，比鼻飼時床頭抬高<30°的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯減少[8]，因此半臥位的有效維持對腦卒中患者來說非常重要。本研究自制的防下滑保險褲因肩帶向上牽拉的作用能有效幫助患者維持半臥位，觀察組使用1 h、2 h后身體下滑>10 cm的例次明顯少于對照組，觀察組發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的例數(shù)明顯少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能由于研究觀察時間較短，樣本量不足，所以導致觀察組與對照組間的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。因此需要在后續(xù)的研究中延長觀察時間，并開展大樣本研究。

3.3.2對壓力性損傷發(fā)生率的影響

臥床患者床頭抬高角度越高、時間越長、尾骶部壓力和剪切力越大，發(fā)生壓力性損傷的危險性就越高。因此預防壓力性損傷指南和循證研究建議床頭抬高需≤30°、持續(xù)時間≤30 min以減輕局部壓力、剪切力和有效預防壓力性損傷[9]。由此可見，半臥位是預防壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎措施中存在沖突的建議，如何兼顧預防壓力性損傷和卒中相關(guān)性肺炎需要探索一種優(yōu)化的體位。而筆者自制的半臥位防下滑保險褲有助于優(yōu)化這種體位，既防止下滑，又可減少臀部的受力，使身體受力更均勻，能有效降低半臥位時的垂直壓力，減小身體下滑過程中的摩擦力和剪切力，有助于壓力性損傷的預防。研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者壓力性損傷發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義，但對照組發(fā)生壓力性損傷6例，觀察組只有1例患者尾骶部皮膚壓紅明顯，且為壓傷前期，予減壓、康惠爾透明貼保護2 h后皮膚顏色即恢復正常。因此，半臥位防下滑保險褲在理論上可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，但仍需經(jīng)過大樣本，多階段研究進行驗證。此外，由于半臥位防下滑保險褲對會陰部、尾骶部存在一定的摩擦力，因此部分高?；颊咴谑褂脮r應適當延長放松時間，后續(xù)研究可對半臥位防下滑保險褲的制作材料進行進一步調(diào)整。