重癥急性呼吸窘迫綜合征患者行體外膜肺氧合聯(lián)合改良式俯臥位通氣治療的護(hù)理

曾 妃，金小娟，梁江淑淵，吳 霞，陳 晨

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱為體外生命支持系統(tǒng)，是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)模式氧合器氧合后再通過血泵將血液灌入體內(nèi)，使心臟和肺臟得到充分休息，有效改善低氧血癥[1]。對(duì)于重癥急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者，常規(guī)正壓機(jī)械通氣無法滿足機(jī)體氧合需求或有較嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能，滿足機(jī)體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發(fā)病爭取時(shí)間[2]。重癥ARDS患者因肺部液體積聚并具有重力依賴性，隨著時(shí)間推移，肺底部容易出現(xiàn)肺實(shí)變，研究表明ECMO聯(lián)合俯臥位通氣可改善通氣/血流比，緩解患者低氧血癥，防止肺實(shí)變[3]。2019年1月至8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU收治18例重癥ARDS患者，行ECMO聯(lián)合改良式俯臥位通氣治療，治療效果較好，其中15例患者成功撤除ECMO，并脫離機(jī)械通氣治療，3例因病情危重自動(dòng)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男7例、女11例；年齡24～81歲，平均(55±15.3)歲；均為機(jī)械通氣治療不能糾正的嚴(yán)重低氧血癥患者，機(jī)械通氣氧濃度設(shè)定80%～100%，呼氣末正壓(PEEP)10～15 cmH2O，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，氧合指數(shù)<200，符合重癥ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

使用表面含有肝素涂層的ECMO靜脈導(dǎo)管，血管通路為右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈， ECMO模式為靜脈-靜脈(V-V)，設(shè)置離心泵轉(zhuǎn)速為2 400～3 000 RPM/min，血流量為2.5～4.0 L/min，氣流量以及吸入氧濃度根據(jù)患者情況設(shè)置(氣流量2～8 L/min、氧濃度21%～100%)。同時(shí)，患者實(shí)行全身肝素化抗凝方案，設(shè)定監(jiān)測目標(biāo)為活化凝血時(shí)間(ACT)維持在160～220 s，根據(jù)ACT實(shí)際結(jié)果調(diào)整肝素用量；進(jìn)行俯臥位通氣治療，每天俯臥位治療時(shí)間10～16 h，持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者氧合指標(biāo)及耐受程度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

1.3 結(jié)果

本組患者ECMO上機(jī)治療時(shí)間5～21 d，俯臥位時(shí)間3～17 d，18例患者累計(jì)俯臥位共75例次，累計(jì)俯臥時(shí)間1 024 h。本組患者在ECMO聯(lián)合俯臥位過程中，單次治療時(shí)間10～16 h，平均14 h；1例患者出現(xiàn)嘔吐2次，除此之外未發(fā)生并發(fā)癥。6例患者在ECMO上機(jī)治療7 d內(nèi)撤機(jī)，7例在7～10 d撤機(jī)，2例在10～14 d撤機(jī)，3例患者ECMO治療時(shí)間>14 d，病情危重自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 改良式體位改變技術(shù)實(shí)現(xiàn)ECMO患者俯臥位通氣治療

本組患者采用雙層整合型床單(通過加強(qiáng)型拉鏈固定)輔助法進(jìn)行體位改變，一方面可以保護(hù)ECMO等重要導(dǎo)管；另一方面可以省時(shí)、省力，也相對(duì)安全。團(tuán)隊(duì)共有6名醫(yī)護(hù)人員參與體位改變，其中1名醫(yī)生為總指揮，負(fù)責(zé)評(píng)估及傳輸指令，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)氣管導(dǎo)管的管理和保護(hù)，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)確保ECMO套管的穩(wěn)定性和通暢性，1名護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈導(dǎo)管的管理和保護(hù)，另外2名護(hù)士負(fù)責(zé)將患者體位及床單妥善安置。整合型床單分為上下兩層，尺寸為190 cm×90 cm，通過拉鏈連接。使用方法：首先松開整合型床單一側(cè)拉鏈，將下層床單墊于患者下方；整理好各管路并妥善固定后，將患者雙臂緊貼身體兩側(cè)；將上層床單鋪于患者上方，拉上拉鏈；將兩側(cè)床單向內(nèi)側(cè)翻卷，緊貼患者身體；一側(cè)的醫(yī)護(hù)人員合力向上提拉，另一側(cè)的醫(yī)護(hù)人員合力將患者向?qū)?cè)遞送，由此完成翻轉(zhuǎn)。通過改良式的雙層整合型床單輔助法實(shí)現(xiàn)ECMO患者俯臥體位的改變。本組患者在改變體位時(shí)無一例發(fā)生意外。

2.2 雙重式導(dǎo)管固定技術(shù)避免移位

本組患者ECMO的治療模式為V-V，穿刺導(dǎo)管位于右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)股靜脈，導(dǎo)管的固定至關(guān)重要，一旦發(fā)生移位將影響ECMO運(yùn)行，甚至有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。在患者體位改變之前，責(zé)任護(hù)士對(duì)ECMO導(dǎo)管進(jìn)行雙重固定，并進(jìn)行抗感染、防壓力性損傷處理。ECMO導(dǎo)管置管口用10 cm×12 cm的2%葡萄糖酸氯己定(CHG)敷料進(jìn)行固定，股靜脈導(dǎo)管消毒后用無菌紗布包裹，然后用10 cm×20 cm的無菌薄膜巾進(jìn)行貼合式固定，導(dǎo)管固定于腹股溝內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)上方，固定時(shí)確保無空隙。為防止股靜脈導(dǎo)管體外部分移位，用3M加強(qiáng)型膠帶對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行間斷式高舉平臺(tái)法固定?；陬i部固定的難度，對(duì)于ECMO頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，本組患者除類似股靜脈導(dǎo)管固定方法之外，將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定于患者耳后，同時(shí)用繃帶纏繞患者頭部4～5圈，松緊度以伸入2～3指為宜。針對(duì)氣管插管的固定，除常規(guī)膠帶及系帶雙重固定之外，在患者面頰部貼膠帶處，加用6 cm×5 cm的粘貼型透明薄膜進(jìn)行加固，防止患者俯臥位后口腔分泌物增加導(dǎo)致膠布松動(dòng)致插管移位。在俯臥之前，查看患者靜脈導(dǎo)管處的無菌薄膜是否貼合，確保固定安全、有效。每天對(duì)患者進(jìn)行胸部X線攝片，標(biāo)記ECMO導(dǎo)管位置，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位情況。本組患者俯臥位通氣治療期間，無一例發(fā)生導(dǎo)管移位。

2.3 深度鎮(zhèn)靜確保治療順利進(jìn)行

俯臥位通氣治療時(shí)，患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)，不利于有效通氣，還可能導(dǎo)致管路移位，而深度鎮(zhèn)靜能夠確保治療順利進(jìn)行[4]。為此，對(duì)本組患者計(jì)劃性安排鎮(zhèn)靜，實(shí)施分階段鎮(zhèn)靜管理方案。實(shí)施俯臥位之前30 min，加深鎮(zhèn)靜程度確?；颊咴陝?dòng)-鎮(zhèn)靜程度量表(RASS)評(píng)分為-2～-1分。完成俯臥位后，為確?；颊叩陌踩M(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的調(diào)節(jié)，使用右美托咪定結(jié)合丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)靜，加用瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評(píng)分-3分。在俯臥位治療期間，責(zé)任護(hù)士每2 h評(píng)估RASS評(píng)分，對(duì)于未達(dá)標(biāo)的患者調(diào)整藥物劑量，臨時(shí)靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液3～5 mg，確保鎮(zhèn)靜達(dá)到最佳目標(biāo)值。本組16例患者鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)；2例患者俯臥位后RASS評(píng)分為-1分，遵醫(yī)囑加用咪達(dá)唑侖注射液5 mg后，RASS評(píng)分為-3分。

2.4 落實(shí)ECMO管理確保正常運(yùn)行

患者實(shí)施俯臥位后，責(zé)任護(hù)士和ECMO團(tuán)隊(duì)醫(yī)生查看ECMO壓力變化，查看ECMO導(dǎo)管位置，觀察患者是否出現(xiàn)引血不暢及管路抖動(dòng)情況。本組2例患者俯臥位后即刻出現(xiàn)股靜脈導(dǎo)管引血抖動(dòng)情況，評(píng)估患者容量充足，考慮與導(dǎo)管位置相關(guān)，局部調(diào)整后引血通暢，運(yùn)行正常。每小時(shí)記錄泵前與氧合器前壓力變化，觀察膜肺顏色，查看是否出現(xiàn)血凝塊等情況；同時(shí)對(duì)ECMO導(dǎo)管的各接頭進(jìn)行加固及排查，防止意外脫落造成巨大影響。ECMO運(yùn)行過程處于密閉狀態(tài)，各導(dǎo)管內(nèi)不得采集血標(biāo)本；每班檢查患者穿刺側(cè)下肢有無低氧、僵硬、冷白、腫脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)異常情況。關(guān)注ECMO聯(lián)合俯臥位期間患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及氧合指數(shù)變化。本組患者ECMO聯(lián)合俯臥位通氣治療期間，ECMO儀器運(yùn)行正常，未發(fā)生異常報(bào)警。

2.5 加強(qiáng)氣囊管理預(yù)防誤吸

俯臥位通氣治療時(shí)，氣囊管理非常重要。對(duì)本組患者實(shí)施智能化氣囊管理策略確保氣囊壓力在25～30 cmH2O。智能化氣囊管理策略通過智能化氣囊壓力管理儀器實(shí)現(xiàn)，該儀器由醫(yī)院臨床工程部聯(lián)合ICU自行研發(fā)，儀器由壓力監(jiān)測模塊、壓力控制模塊、外圍功能模塊及氣路組成，測量精度高，穩(wěn)定性好，適合床邊監(jiān)測，默認(rèn)壓力范圍為25～30 cmH2O，對(duì)氣囊壓力進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測并自動(dòng)進(jìn)行氣體填補(bǔ)及釋放，防止氣囊充氣不足導(dǎo)致患者誤吸。本組1例患者出現(xiàn)嘔吐情況，遵醫(yī)囑予立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，及時(shí)吸除嘔吐物，保持呼吸道通暢，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 整體性皮膚管理預(yù)防壓力性損傷

在患者進(jìn)行俯臥位時(shí)，卸除監(jiān)護(hù)床頭板，將患者頭部放置在病床上邊緣“C”字形狀的墊子上，以防止壓力性損傷；使用定制的面部填充物(記憶海綿)進(jìn)行面部減壓，防止皮膚破損。使用橫條型的減壓墊放置在患者骨盆和胸部下方，確保腹部及胸部與床面的空隙，防止受壓。合理放置患者肢體位置，防止肩膀和肘部的異常伸展或彎曲[5]。同時(shí)對(duì)患者肘部及膝關(guān)節(jié)處均采用泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)，實(shí)現(xiàn)無張力貼合。在長時(shí)間的俯臥過程中，每2 h對(duì)患者實(shí)施體位改變，一方面可防止一側(cè)肢體受壓過久，另一方面可對(duì)肢體進(jìn)行活動(dòng)，防止長時(shí)間不活動(dòng)致關(guān)節(jié)僵硬，并且每2 h對(duì)患者皮膚及關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估[6]。本組患者無一例發(fā)生壓力性損傷。

3 小結(jié)

臨床實(shí)施ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣治療是重癥ARDS治療發(fā)展的趨勢，但實(shí)施難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)臨床專業(yè)技術(shù)要求高。護(hù)理要點(diǎn)是使用改良式體位改變技術(shù)改變體位，應(yīng)用雙重式導(dǎo)管固定技術(shù)避免導(dǎo)管移位，深度鎮(zhèn)靜并落實(shí)ECMO管理確保治療順利進(jìn)行，同時(shí)加強(qiáng)氣囊管理預(yù)防誤吸，整體性皮膚管理預(yù)防壓力性損傷，以改善患者治療效果，促進(jìn)患者早日撤機(jī)。