繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后低鈣血癥相關(guān)因素分析

林佳偉?肖映勝?楊熙鴻?林炘

【摘要】目的 探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的相關(guān)因素。方法 回顧性分析62例接受了雙側(cè)甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)的SHPT患者的臨床資料，包括性別、年齡、透析類型、透析時(shí)間、體質(zhì)量、術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)等。采用多因素Logistic回歸分析模型分析術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 所有患者術(shù)中切除甲狀旁腺后15 min 甲狀旁腺激素（PTH）水平均下降80%以上，術(shù)后24 h PTH水平降至20 ～ 30 pg/ml;血鈣水平于術(shù)后24 h明顯下降，48 h降至低值。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示透析方式（OR = 0.173，P = 0.038）、術(shù)前PTH水平（OR = 1.003，P < 0.001）、術(shù)前肌酐水平（OR = 1.004，P = 0.001）是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 腹透透析方式、術(shù)前PTH水平偏高、術(shù)前肌酐水平偏低是甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;低鈣血癥;甲狀旁腺切除術(shù);甲狀旁腺激素;

腹膜透析;肌酐

Analysis of risk factors of hypocalcemia in patients with secondary hyperparathyroidism after operation Lin Jiawei， Xiao Yingsheng， Yang Xihong， Lin Xin. Department of Thyroid Surgery， Shantou Central Hospital， Shantou 515000， China

【Abstract】Objective To identify the risk factors of hypocalcemia in patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT） after operation. Methods Clinical data of 62 SHPT patients who underwent bilateral total parathyroidectomy combined with forearm autotransplantation were retrospectively analyzed. Gender， age， dialysis mode， dialysis time， weight， preoperative and postoperative biochemical indexes were collected. The independent risk factors of postoperative hypocalcemia were identified by multivariate Logistic regression analysis. Results The parathyroid hormone （PTH） level was decreased by more than 80% at 15 min after parathyroidectomy in all patients， and declined to 20-30 pg/ml at postoperative 24 h. The blood calcium level was significantly decreased at 24 h after surgery and declined to the lowest level at postoperative 48 h. Multivariate Logistic regression analysis showed that dialysis mode （OR = 0.173， P = 0.038）， preoperative PTH level （OR = 1.003， P < 0.001）， preoperative creatinine level （OR = 1.004， P = 0.001） were the independent risk factors of postoperative hypocalcemia. Conclusions Peritoneal dialysis mode， preoperative PTH level， preoperative creatinine level are the independent risk factors of postoperative hypocalcemia following total parathyroidectomy combined with forearm autotransplantation.

【Key words】Secondary hyperparathyroidism;Hypocalcemia;Parathyroidectomy;

Parathyroid hormone;Peritoneal dialysis;Creatinine

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）是慢性腎功能不全患者常見的并發(fā)癥，高水平的甲狀旁腺素（PTH） 導(dǎo)致體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛、骨質(zhì)疏松、失眠、血管鈣化等影響生活質(zhì)量甚至危及生命的并發(fā)癥[1-3]。對(duì)于難治性SHPT患者，行甲狀旁腺切除術(shù)可以迅速有效地控制PTH水平，阻止病情的加重[4-5]。然而甲狀旁腺切除術(shù)后患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥，影響患者康復(fù)，成為圍術(shù)期治療的一大難題。我科近年來針對(duì)SHPT患者開展了甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)，術(shù)后積極防治低血鈣的發(fā)生，現(xiàn)結(jié)合患者的診治情況，分析探討影響患者術(shù)后低鈣血癥的因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2017年11月至2019年12月在我科行甲狀旁腺切除術(shù)的被確診為SHPT的62例患者設(shè)為研究對(duì)象。62例均符合2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）對(duì)于慢性腎臟病骨代謝疾病的臨床指南：①PTH > 800 pg/ml;②慢性腎功能不全[6]。62例均具有以下手術(shù)指征：有嚴(yán)重的SHPT癥狀，例如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢和骨痛等。62例均無嚴(yán)重心功能不全。

62例均于全身麻醉下接受雙側(cè)甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)。切除甲狀旁腺大小5 ～ 30 mm，質(zhì)量100 ～ 1000 mg。于甲狀旁腺全切除術(shù)后15 min抽取靜脈血查PTH，以PTH下降超過80%為甲狀旁腺全切除術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)。選擇最正常或增生最輕的甲狀旁腺為種植對(duì)象，切取組織30 ～ 50 mg、大小約1 mm×1 mm，選擇無動(dòng)靜脈瘺的前臂，將甲狀旁腺組織植于皮下組織或肌層內(nèi)。所有患者于術(shù)后第2日開始常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣，將10%葡萄糖酸鈣由靜脈微泵泵入體內(nèi)，初始量80 ～ 120 ml/d，依血鈣情況逐漸減量，出院后口服補(bǔ)鈣及骨化三醇治療。

二、研究方法

收集患者的資料包括：性別、年齡、體質(zhì)量、透析時(shí)間、透析類型、術(shù)前及術(shù)中15 min與術(shù)后24 h、48 h、1周、1個(gè)月的PTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）。重點(diǎn)分析術(shù)后24 h血鈣水平，根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量（K/DOQI）指南，本研究定義術(shù)后低鈣血癥為術(shù)后血鈣低于2 mmol/L，術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥為術(shù)后血鈣低于1.8 mmol/L[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)并采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P < 0.025為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素Logistic回歸分析模型分析低鈣血癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，α = 0.05。

結(jié)果

一、一般資料

62例中男32例、女30例，年齡（49.8±1.5）歲，體質(zhì)量（43.7±3.5）kg。因慢性腎功能不全接受透析時(shí)間（5.6±0.6）年，采用血液透析33例、腹膜透析29 例。主要癥狀：皮膚瘙癢48例、骨痛40例、骨骼畸形14例、睡眠障礙5例。

二、術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)變化

所有患者手術(shù)均成功，住院時(shí)間（10 ～ 14）d。術(shù)前PTH（1823±126）pg/ml，最高 > 5000 pg/ml;血鈣（2.48±0.03） mmol/L;血磷（2.47±0.08）mmol//L;

ALP（361.30±40.26）mmol/L。所有患者術(shù)后15 min

PTH均下降80%以上，術(shù)后24 h PTH降至20 ～ 30 pg/ml。所有患者于術(shù)后第2日開始常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣，10例患者出現(xiàn)手足及口周麻木感，無明顯手足抽搐或呼吸困難，經(jīng)增加補(bǔ)鈣量后癥狀緩解。所有患者術(shù)后24 h血鈣明顯下降，術(shù)后48 h降至低值;血磷下降規(guī)律與血鈣相似，降幅較大，48 h后基本下降至正常值（P均 < 0.01）。術(shù)前及術(shù)后PTH、血鈣、血磷變化見圖1。

三、Logistic回歸分析結(jié)果

將透析方式、術(shù)前PTH、術(shù)前血鈣、術(shù)前血磷、術(shù)前肌酐、術(shù)前ALP、術(shù)中PTH、術(shù)后第1日PTH、術(shù)后第1日血鈣、術(shù)后第1日血鱗作單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腹膜透析方式（OR = 0.589， 95%CI = 0.221 ～ 0.963， P = 0.033）、術(shù)前PTH水平偏高（OR = 1.002， 95%CI = 1.001 ～ 1.003， P = 0.001）、術(shù)前肌酐水平偏低（OR = 1.002， 95%CI = 1.001 ～ 1.003， P = 0.012）、術(shù)前ALP水平偏高（OR = 1.002，95%CI = 1.000 ～ 1.004， P = 0.043）及術(shù)后第1日血鈣水平偏低（OR = 0.024， 95%CI = 0.003 ～ 0.227， P = 0.001）均為術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥的危險(xiǎn)因素。根據(jù)上述單因素分析結(jié)果，選擇透析方式、術(shù)前PTH水平、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前ALP水平、術(shù)后第1日血鈣水平進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示透析方式、術(shù)前PTH水平、術(shù)前肌酐水平是術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥的獨(dú)立影響因素，見表2。

討論

甲狀旁腺切除術(shù)是難治性SHPT患者最重要的治療手段。術(shù)后低鈣血癥或者骨饑餓是SHPT患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)手足麻木抽搐、喉肌痙攣、甚至心跳驟停等，是目前治療的難點(diǎn)。Viaene等[7]報(bào)道甲狀旁腺切除術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血鈣并及時(shí)補(bǔ)充鈣和維生素D的患者中仍有80%出現(xiàn)一過性低血鈣。既往研究顯示，頑固性腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率高達(dá)95% ～ 98%[8-10]。持續(xù)性低鈣血癥會(huì)增加住院時(shí)間，增加患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，SHPT患者術(shù)后生化指標(biāo)的變化規(guī)律是：PTH術(shù)中快速下降，24 h后降至正常值內(nèi);血鈣術(shù)后24 h明顯下降，48 h時(shí)降至低值;血磷下降規(guī)律與血鈣相似。Ho等[11]曾報(bào)道PTH不是術(shù)后低鈣血癥的影響因素。在本研究的單因素分析中，術(shù)前PTH水平偏高是術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，在多因素Logistic回歸分析中，術(shù)前PTH水平是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素，術(shù)前PTH越高，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)越高。這與甲狀旁腺素的生理功能具有一致性，當(dāng)PTH下降至正常范圍后，其動(dòng)員破骨細(xì)胞的活性下降，溶骨停止，成骨細(xì)胞活性增加，成骨活動(dòng)開始，血液中的鈣離子轉(zhuǎn)移至骨骼內(nèi)參與成骨，繼而出現(xiàn)血鈣水平降低。有研究者探討了術(shù)后低鈣血癥的影響因素及補(bǔ)鈣總量的預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前PTH、ALP以及48 h血磷變化與術(shù)后低鈣血癥相關(guān)[12]。本研究結(jié)果與多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[7， 13-15]。

SHPT患者的透析方式包括血液透析和腹膜透析，本研究的單因素分析顯示腹膜透析是術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，在多因素分析中，透析方式是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素，腹膜透析患者更容易出現(xiàn)低鈣血癥。目前尚無關(guān)于血液透析與腹膜透析患者的對(duì)比研究，而本研究結(jié)果提示對(duì)于SHPT患者，尤其是腹膜透析患者，更應(yīng)注意術(shù)后低鈣血癥的防治，及時(shí)補(bǔ)充足量鈣劑。

ALP是腎臟骨營養(yǎng)不良的生物標(biāo)志，KDIGO建議血ALP水平可作為評(píng)估慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常嚴(yán)重程度指標(biāo)[6]。SHPT患者術(shù)后PTH驟然下降會(huì)影響骨重塑活動(dòng)，引發(fā)術(shù)后低鈣血癥，同時(shí)術(shù)后血ALP水平也相應(yīng)升高[16-17]。然而ALP與術(shù)后低鈣血癥的相關(guān)性目前仍存在爭(zhēng)議。Ho等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)前高血ALP是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素。Hamouda等[9]發(fā)現(xiàn)ALP與早期的術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生呈正相關(guān)。另有研究表明術(shù)后低鈣血癥程度和術(shù)前ALP水平無明顯關(guān)聯(lián)，而與術(shù)后ALP上升量或者術(shù)前術(shù)后比值有相關(guān)性[18-19]。不同的研究結(jié)果可能受入組患者的骨病嚴(yán)重程度影響。本研究中單因素分析顯示術(shù)前ALP水平偏高是低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，然而多因素分析顯示術(shù)前ALP水平不是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素，但我們?nèi)孕桕P(guān)注ALP對(duì)低鈣血癥的影響。

腎功能是指腎臟維持人體鈉鉀鈣等電解質(zhì)及酸堿平衡的能力，通常用肌酐來進(jìn)行估算。SHPT患者由于慢性腎功能不全的時(shí)間及程度不同，其肌酐水平亦不同。我們探索性地將術(shù)前肌酐水平加入影響因素分析，單因素分析及多因素分析均顯示術(shù)前肌酐水平偏低是術(shù)后低鈣血癥的危險(xiǎn)因素，多因素分析顯于術(shù)前肌酐水平是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素。術(shù)前肌酐水平越低，殘余腎功能越多，術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的概率越高。這提示雖然患者殘余的腎功能有限，但對(duì)于鈣磷的代謝還是有一定的影響。目前國內(nèi)外尚無關(guān)于肌酐水平與術(shù)后低鈣血癥關(guān)系的研究報(bào)道，我們將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，細(xì)化研究。

甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂甲狀旁腺自體移植術(shù)是難治性SHPT患者良好的治療手段，術(shù)后PTH可迅速降至正常。甲狀旁腺切除術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，48 h血鈣水平降至最低，靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣可以改善癥狀。透析方式、術(shù)前PTH、術(shù)前肌酐是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立影響因素。了解甲狀旁腺術(shù)后低鈣血癥的影響因素，對(duì)預(yù)防和治療有參考價(jià)值，可提高臨床診治的精準(zhǔn)度，減少醫(yī)療花費(fèi)。透析方式、肌酐等指標(biāo)對(duì)于術(shù)后低鈣血癥的影響目前在國內(nèi)外尚無報(bào)道，是本研究組首次發(fā)現(xiàn)，我們將作追蹤研究進(jìn)一步深入探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-11-19）

（本文編輯：洪悅民）