特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎多層螺旋CT表現(xiàn)

姬麗娟，萬書友，李 琮，程 瑾，陳 雷，洪 楠

(1.焦作市人民醫(yī)院CT室，河南 焦作 454150；2.北京大學人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

特發(fā)性腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎(idiopathic mesenteric phlebosclerotic colitis, IMP)又稱靜脈硬化性結(jié)腸炎或腸系膜靜脈硬化病，是罕見的缺血性結(jié)腸炎[1]，主要特征為腸系膜靜脈及其屬支和結(jié)腸壁內(nèi)靜脈管壁增厚鈣化、管腔狹窄閉塞，并繼發(fā)結(jié)腸腸管(以右半結(jié)腸為著)缺血表現(xiàn)。本病臨床癥狀及實驗室檢查無明顯特異性，易漏、誤診。本研究回顧性分析3例IMP，結(jié)合相關(guān)文獻分析其多層螺旋CT表現(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月—2019年10月3例臨床診斷IMP患者，均為女性，年齡分別為60、64、65歲，均以黑便及腹瀉等消化道癥狀就診；2例有高血壓史，1例有高血脂病史，1例有血小板減少癥及丙型肝炎史，2例有服用中草藥史；均于CT檢查后接受結(jié)腸鏡檢查及活檢組織病理學檢查。

1.2 儀器與方法 檢查前30 min囑患者飲水800～1 000 ml。采用Philips 64排CT機及GE Revolution CT機行全腹部平掃+雙期增強掃描，掃描范圍自膈頂至盆底，管電壓100 kV，管電流100 mA，層厚和層間距為5 mm；以流率3～4 ml/s經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇(350 mgI/ml)1.2～1.5 ml/kg體質(zhì)量，分別于注射對比劑后35、70 s行動脈期、門靜脈期掃描。掃描結(jié)束后行最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)、CT血管成像(CT angiography， CTA)及曲面重建(curved planar reformation, CPR)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 2例見腸系膜上靜脈及受累增厚的右半結(jié)腸靜脈管壁多發(fā)鈣化；1例腸系膜上、下靜脈及屬支管壁彌漫鈣化(圖1A)，以右側(cè)為著，全結(jié)腸管壁增厚，右半結(jié)腸腸壁內(nèi)多發(fā)點、條狀血管鈣化影(圖1B)，伴遠端回腸管腔輕度擴張、積液。增強后增厚腸壁均輕度均勻強化(圖1C)，程度低于正常腸壁，其中2例病變腸壁水腫呈分層狀。3例病變腸段管壁略僵硬，周圍腹膜密度略增高，相應系膜血管增多、紊亂；CTA、MIP圖像示鈣化處腸系膜靜脈走行紊亂、僵硬(圖1D、1E)；CTA示腸系膜動脈及其屬支顯影良好，管腔未見狹窄。

2.2 結(jié)腸鏡及病理結(jié)果 結(jié)腸鏡檢查中，1例結(jié)腸肝曲見糜爛病變，充血、糜爛明顯；另2例病變腸壁散在糜爛及多發(fā)潰瘍形成，局部黏膜水腫、充血，橫結(jié)腸黏膜色素沉著(圖2)。病理：光鏡下見固有膜及小血管管壁增厚伴廣泛玻璃樣變，黏膜慢性炎細胞浸潤，未見明確腫瘤細胞，局灶呈缺血/毒性損傷性改變。

圖1 患者女，60歲，IMP A.平掃CT； B.平掃CPR圖像； C.增強CT； D.CTA； E.MIP圖像 (箭示鈣化灶) 圖2 患者女，64歲，IMP 結(jié)腸鏡于橫結(jié)腸見2.0 cm×1.5 cm潰瘍，附著清潔白苔，周邊見褐色再生上皮

3 討論

3.1 臨床及病理表現(xiàn) IMP多見于中老年人，既往有研究[1-2]報道女性發(fā)生率略高于男性，也有相反的結(jié)果[3-4]顯示男性明顯多于女性；本組3例均為女性。IMP的發(fā)病機制尚不明確，有學者[2-6]認為與服用中草藥酒導致靜脈損傷、硬化及閉塞有關(guān)，或因化學制品、毒性物質(zhì)等致靜脈損傷[5]；肝炎、門靜脈高壓亦可能是其發(fā)病原因[7]。本組2例有長期服用中草藥史，1例有丙肝病史。IMP臨床常表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹痛、腹瀉及黑便等，可伴腸梗阻[2]表現(xiàn)，與結(jié)腸缺血程度及病程長短有關(guān)。結(jié)腸鏡及病理檢查對診斷IMP有較大提示作用。結(jié)腸鏡檢查可見繼發(fā)于結(jié)腸缺血的腸黏膜水腫，呈暗紫色，可伴散在糜爛及潰瘍形成；光鏡下腸黏膜下層纖維變性，靜脈血管紆曲、管壁增厚，靜脈壁纖維化、鈣化并伴管腔狹窄。

3.2 CT表現(xiàn) 多層螺旋CT分辨率較高，對細小鈣化敏感，能清晰顯示IMP中靜脈管壁鈣化，且掃描速度快，是診斷IMP的主要影像學方法。多層螺旋CT掃描范圍大，有利于追蹤觀察鈣化血管壁；增強掃描后應用MIP、CTA技術(shù)可顯示腸系膜動脈及靜脈的整體走行；MIP圖像可較好顯示血管壁鈣化范圍、分布；CTA則有利于評估鈣化血管腔的狹窄程度。

IMP的特征性鈣化表現(xiàn)為病變區(qū)腸系膜靜脈及其屬支血管管壁多發(fā)鈣化，伴或不伴腸壁內(nèi)小靜脈鈣化，多見于腸系膜上靜脈引流的右半結(jié)腸，可同時累及腸系膜上、下靜脈分支甚或門靜脈主干[5]。IMP以右半結(jié)腸壁受累為主，可能與該段腸管收縮蠕動較明顯及腸管蠕動方向有關(guān)；靜脈回流障礙導致病變局部腸系膜長期慢性淤血、硬化，腸壁厚度一般為6～15 mm，隨著病情進展，病變可累及全結(jié)腸，增厚的腸管壁稍僵硬，部分結(jié)腸袋消失。增強CT掃描可見腸壁多呈輕度均勻強化，水腫明顯時可呈分層狀；病變區(qū)系膜脂肪密度可增高、紊亂，炎癥反應可使腸系膜淋巴結(jié)增生，可伴小腸、結(jié)腸管腔擴張、積液或合并腸梗阻。CPR圖像顯示本組3例病變腸管全程，可見增厚的腸壁和無狹窄的腸腔形似道路，而腸壁內(nèi)的點鈣化形似路燈。

3.3 鑒別診斷 ①動脈粥樣硬化所致缺血性結(jié)腸炎，多見于老年人，鈣化較粗大，常累及腸系膜動脈近端或較大分支，增強CT有助于區(qū)分腸系膜動、靜脈；②血吸蟲病后遺改變，多累及乙狀結(jié)腸和直腸，受累腸壁增厚不明顯，結(jié)腸壁血管鈣化多呈線狀或軌道狀，一般不伴腸系膜靜脈鈣化。此外，炎性腸病、結(jié)腸癌等CT亦可見腸壁增厚、管壁僵硬，但均無腸系膜靜脈管壁鈣化形成。

綜上所述，IMP的CT表現(xiàn)具有一定特征性，結(jié)合結(jié)腸鏡及病理所見有助于確診。